Печеночная энцефалопатия: симптомы и лечение

Диагностика

Диагноз ставят при условии диагностированной печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования и отсутствия других факторов, провоцирующих нарушение деятельности ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает повышенную концентрацию метаболитов аммиака, в частности глутамина.

Анализ крови проводится с целью выявления состояния печени, а также концентрации аммиака, глюкозы и других веществ. Печеночные пробы показывают наличие недостаточности, нарушение функций органа. К методам инструментальной диагностики печеночной энцефалопатии относят электроэнцефалографию (изучение биоэлектрической активности мозга), МРТ, КТ.

Методы нейровизуализации применяют в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить повреждения структуры мозга органического генеза. В ходе МРТ (режим T1) наблюдается увеличение интенсивности сигнала в зоне бледного шара, лимбического отдела, пирамидных и экстрапирамидных структур, что не является специфическим диагностическим критерием ПЭ.

В рамках дифференциальной диагностики следует учитывать, что аналогичные изменения в веществе головного мозга наблюдаются при заболеваниях и состояниях, развивающихся без сочетанного цирроза печени – интоксикация марганцем, парентеральное питание (введение в организм питательных веществ посредством внутривенной инфузии в обход ЖКТ), тромбоз в зоне портальной вены, нейрофиброматоз. Показаны консультации врачей – невролога, гепатолога, терапевта.

Аммиак и глутамин

В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак – наиболее изученный фактор. Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около половины аммиака, поступающего из кишечника, синтезируется бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина. В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефолопатии. Уменьшение количества мочевины в крови может служить показателем развивающейся гепатоэнцефолопатии. Уровень аммиака повышен в крови у 90% пациентов. Содержание его в головном мозге может быть тоже увеличено. При пероральном получении солей аммония у некоторых больных может развиться гепатоэнцефолопатия.

Сама по себе гипераммониемия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведет к развитию гиперкинетического предсудорожного состояния. При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключаются в прямом воздействии  на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.

Синдром печеночной энцефалопатии – что это такое?

Синдром печеночной энцефалопатии чаще всего встречается у больных, имеющих заболевания печени. Проявляется как психоневрологические нарушения, которые необходимо диагностировать комплексно с другими нейропсихическими патологиями.

При наличии у пациента синдрома он страдает от:

  • изменений как личности;
  • проблем с интеллектуальной деятельностью;
  • постоянно находится в депрессивном состоянии.

Одним из важных признаков синдрома печеночной энцефалопатии специалисты считают проблемы с портальным кровотоком.

Принято считать, что синдром чаще всего диагностируется у пациентов с циррозом печени, но это не совсем так. Печеночная энцефалопатия может свободно развиваться в результате порто — кавальных анастомозов или порто системных шунтов, созданных хирургическим способом. В современной медицине нет методов диагностирования синдрома и определения степени тяжести в лабораторных условиях.

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени

Печеночная энцефалопатия – нарушения мозговой деятельности и проблем с центральной нервной системой, которые являются обратимыми даже при циррозе печени. Чаще всего это заболевание является следствием печеночной недостаточности и других патологий.

При циррозе печени развитие печеночной энцефалопатии происходит по следующим причинам:

  • Повышается печеночная недостаточность;
  • Между сосудами портальной системы и другими сосудами системы кровообращения возникают шунты;
  • В употребляемой пище повышается уровень белка;
  • Появляются внутренние кровотечения;
  • Употребляется много спиртного;
  • Бесконтрольное употребление медикаментозных препаратов;
  • Парацентез;
  • Развитие инфекционных процессов.

По сути, печеночная недостаточность – нарушение нормальной работы печени, то есть, она не выполняет свои функции в полной мере, а именно:

  • Перестает перерабатывать продукты обмена;
  • Очищать организм от токсинов, циркулировать их в крови.

Когда печень перестает правильно функционировать, для ее поддержания необходимо в разы больше белковой пищи. Белки после распада образуют токсичные веществ, которые, в свою очередь, негативно влияют на мозг и нервную систему. Так, развивается печеночная энцефалопатия.

Токсическая печеночная энцефалопатия

Существует теория о том, что токсическая печеночная энцефалопатия развивается из-за того, что токсические вещества, попавшие в головной мозг через гематоэнцефалический барьер, собираются и хранятся там.

В процессе накопления, они влияют на клетки мозга, вызывая различные проблемы, приводят к расстройствам центральной нервной системы. Самым губительным для клеток головного мозга считается аммиак.

Когда человек имеет хронические заболевания печени, в большей мере при циррозе, существенно сокращаются действующие гепатоциты, создавая все условия для развития гипераммониемии. Так, когда возникает порто системное шунтирование, аммиак попадает прямиком в кровь. Его превышение в организме и вызывает гипераммониемию.

Организм пациентов с циррозом и порто системным шунтирование, борясь с накопившимся аммиаком, начинает уменьшать мышечную массу, тем же провоцируя развитие гипераммониемию. Эти же процессы затрагивают почки.

В астроцитах головного мозга защитную функцию выполняет глутаминситетаз, который участвует в процессах, описанных выше. При гипераммониемии глутамсинтетаз вырабатывается особенно слабо, а значит, клетки мозга остаются не защищенными и уязвимыми к аммиаку.

Под влиянием аммиака в клетках мозга происходят различные разрушения:

  • Возникает проблема с перемещением аминокислот, воды и электролитов;
  • Подавляется уничтожение энергии;
  • Нарушается обмен аминокислот;
  • Замедляется процесс развития постсинаптического потенциала.

Чтобы устранить развитие энцефалопатии достаточно уменьшить количество аммиака в крови и тем же уменьшить проявление патологии и выраженных симптомов.

Лечение

Лечение печеночной энцефалопатии должно быть комплексным. Его цель заключается в улучшении функциональности печени, ускорении выведения из организма токсических веществ, устранение первопричины заболевания. Для этого назначается медикаментозная терапия, которая обязательно дополняется соблюдением диеты. В экстренных случаях требуется хирургическое вмешательство.

Медикаментозное

Обычно лечение назначается после госпитализации больного, чтобы он находился под постоянным присмотром врача. Основу медикаментозной терапии составляют антибиотики, часто назначаются Неомицин, Ванкомицин, Метронидазол.

Антибиотики предпочтительнее применять для внутривенного или внутримышечного введения, чтобы ускорить их действие.

Сначала назначается максимальная доза антибиотиков, затем, когда становится заметным улучшение состояния больного, она уменьшается. В дополнение к антибактериальным препаратам врач подбирает средства таких групп:

  • Препараты на основе лактулозы. Часто назначают Дюфалак, Нормазе. Их действие направлено на устранение патологической кишечной микрофлоры, снижение выработки аммиака и ускорение его выведения из организма.
  • Орнитокс. Этот препарат, способствующий устранению последствий интоксикации организма. Его действие направлено на перевод аммиака в глутамин – нетоксичное вещество. Иногда Орнитокс заменяют на Гепа-Мерц или Глутаргин.
  • Сорбенты. Способствуют нормализации перистальтики кишечника, стула. Обычно назначаются Энтеросгель, Активированный уголь, Полисорб. Первые несколько дней может понадобиться применение максимально допустимой нормы сорбентов.
  • Средства для подавления выработки соляной кислоты. Их применение способствует нормализации микрофлоры в желудке, устранению болевого синдрома, проблем со стулом, дискомфорта. К ним относятся Омез, Омепразол, Контралок.

Обязательными являются очищающие клизмы, ускоряющие выведение токсических вещества из организма. На латентной и легкой стадии заболевания могут применяться обычные клизмы на основе воды или с содой, на остальных – с использованием лекарственных средств.

Хирургическое

Если больной соблюдает все рекомендации врача, а его состояние ухудшается или если заболевание находится на последней стадии, единственным вариантом лечения является операция. Хирургическое вмешательство на печени может быть двух видов:

  • Шунтирование. Подразумевает создание дополнительного хода для кровотока с помощью установки специальных трансплантатов. У больного нормализуется давление в воротной вене, через печень кровь продолжает протекать частично.
  • Трансплантация печени. Это радикальная операция, для проведения которой используется донорской орган. К сожалению, этот вид хирургического вмешательства является дорогостоящим, доступен он далеко не для всех.

Для трансплантации используют либо орган мертвого донора, либо часть органа живого донора

Диетотерапия

Корректировка питания требуется при любой стадии заболевания, обычно диета назначается пожизненно, чтобы предотвратить продолжение накапливания токсинов в организме. Врачи рекомендуют придерживаться правил диеты №5.

Если будет проводиться хирургическое вмешательство, врач разрабатывает схему питания индивидуально, возможно голодание на несколько дней, затем продукты вводятся в рацион постепенно.

Из рациона необходимо исключить такие продукты:

  • мучное, в том числе свежий хлеб, сладости;
  • консервы;
  • жирное, острое, копченое;
  • фастфуд;
  • майонез, другие покупные соусы;
  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • газированные напитки, алкоголь;
  • кофе, крепкий черный чай.

Все блюда должны поддаваться правильной термической обработке: быть вареными, тушеными, печеными. Кушать нужно 4-6 раз в день небольшими порциями, вся пища должна быть комнатной температуры, горячее и холодное запрещено. В ежедневном рационе обязательно должны быть свежие овощи, фрукты, зелень.

Ежедневно необходимо выпивать не менее 1,5-2 л чистой воды, это способствует выведению токсинов из организма

Симптомы и клинические проявления

В клинической картине печеночной энцефалопатии различают различные неврологические и психические расстройства. Обычно это нарушения сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, сонливость с последующим развитием сонливости, кома), нарушения сна (больной патологически сонный днем ​​и жалуется на бессонницу ночью), поведенческие нарушения (раздражительность, эйфория , апатия), интеллект (забывчивость, рассеянность, расстройства печати), монотонность речи. Развитие или усиление печеночного сладкого запаха дыхания связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов кишечной флоры) в печени, которые затем выводятся через дыхательные пути.

У многих пациентов симптомом печеночной энцефалопатии является астериксис, асимметричные крупномасштабные аритмические судороги, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи, когда они тонически напряжены. Астериксию обычно выявляют, когда руки вытянуты вперед, напоминающие дрожащие движения кистей и пальцев. Печеночная энцефалопатия часто поражает центр терморегуляции, что может привести к низкой или высокой температуре или чередованию эпизодов гипотермии и гипертермии.

Различают острую и хроническую печеночную энцефалопатию. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может привести к коме в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

Печеночная энцефалопатия развивается в несколько стадий. В начальной фазе (субкомпенсация) наблюдаются небольшие психологические изменения (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся синюшностью кожи и слизистых оболочек. В фазе декомпенсации психические изменения углубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксия. Возможны обмороки и некорректное поведение. В терминальной стадии происходит снижение сознания до сна, но реакции на болевые раздражители все еще присутствуют. Последняя стадия печеночной энцефалопатии — кома, на раздражители нет реакции, развиваются судороги. Девять из десяти пациентов умирают на этой стадии.

Острая печеночная энцефалопатия

Специфическое течение болезни при острой форме печеночной энцефалопатии:

  • Внезапное, резкое, быстрое начало
  • относительно небольшая продолжительность болезни, от нескольких часов до нескольких дней
  • Особенно тяжелое и опасное течение болезни, приводящее к печеночной коме.

Острая форма заболевания вызывается поражением печени вирусным гепатитом, лекарствами, токсическими препаратами, в том числе при злоупотреблении алкоголем, отравлении химическими и биологическими ядами. В случае развития этой формы энцефалопатии выживаемость составляет 20-45% пациентов.

Хроническая печеночная энцефалопатия

Для развития болезни в хронической форме характерны:

  • Выявление поражения печени в виде цирроза в сочетании с портальной гипертензией с прогрессирующим развитием энцефалопатии.
  • Проявление портосистемного шунту, кишечная контрацепция, чрезмерное потребление белка
  • Появление симптомов в течение довольно длительного периода — недель, месяцев или даже лет.
  • Психические изменения личности, влияющие на перепады настроения, эмоциональность, память, способность концентрироваться, даже в периоды ремиссии
  • Возможное эпизодическое проявление со спонтанным разрешением при условии исключения провоцирующих факторов, таких как неадекватное поведение пациента, ухудшение интеллектуальных способностей, в том числе нарушения почерка, тремор, желтуха
  • Проявление рецидивирующих психических расстройств в виде сумеречного сознания, нарушений сознания с галлюцинациями, бредом.
  • Прогрессирующее ухудшение личности
  • Проявление нервно-мышечных расстройств паркинсоническим тремором, атаксией, ригидностью мышц, аномальными движениями рук и ног, иногда судорогами.

При хронической форме печеночной энцефалопатии психические расстройства личности являются наиболее заметными и заметными.

Как лечить печеночную энцефалопатию

Лечение печеночной энцефалопатии преследует 3 важные цели:

  • ликвидацию провоцирующих ПЭ факторов;
  • снижение концентрации токсичных веществ в кровотоке;
  • восстановление передачи сигналов нейромедиаторами.

Терапия начинается с лечения печеночной недостаточности. Необходимо временно снизить количество поступающего с пищей белка и сократить потребление соли (до 5 г в сутки)

Крайне важно ежедневно очищать кишечник, поэтому пациенту назначают клизмы и препараты лактулозы. Для нормализации водно-электролитного равновесия вводят 5% или 10% глюкозу и калий, отменяют мочегонные препараты

Эмпирическая терапия (базирующаяся на клинически обоснованных предположениях) должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Для подавления образования аммиака применяют антибиотики и дисахариды (лактулозу вводят разными способами — перорально, через зонд, в клизмах). Воздействовать на метаболизм аммиака можно с помощью препарата L-орнитин-L-аспартат.

Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы, лечение (инфографика)

Антибиотики, как и препараты лактулозы, применяют при лечении ПЭ уже много лет. Раньше это были «Канамицин» и «Неомицин», сегодня специалисты отдают предпочтение менее токсичному и более эффективному «Рифаксимину». Комплексное лечение дополняют препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Но при циррозе печени в стадии декомпенсации УДХК противопоказана.

В терминальной стадии цирроза печени врачи рекомендуют трансплантацию. Сложнейшая операция при благоприятном исходе способна продлить жизнь практически безнадежного больного. 80% пациентов живут после операции 5 лет, 60% — 10 лет.

Причины печеночной энцефалопатии

В зависимости от причины развития печеночной энцефалопатии, выделяют несколько типов этого осложнения.


Алкогольный гепатит может спровоцировать печеночную энцефалопатию

  1. Печеночная недостаточность в острой форме.
  2. Попадание в кровь нейротоксинов из кишечника.
  3. Цирроз печени.

Причиной в принципе может стать любая болезнь, которая может спровоцировать печеночную недостаточность. К таким болезням можно отнести следующие:

  • алкогольный гепатит;
  • вирусный гепатит;
  • рак;
  • интоксикации и проч.

Существует несколько причин, по которым нейротоксины из кишечника попадают в кровь. Одной из них является слишком активное развитие микрофлоры в кишечнике. Это может быть вызвано употреблением белковой пищи в чрезмерных количествах. В этом случае в лечение необходимо включить препараты, которые подавляют микрофлору для предотвращения дальнейшего попадания нейротоксинов в кровь.

В случае развития печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени активные гепациты заменяются соединительной тканью, которая не может выполнять тех же функций. По этой причине и развивается печеночная недостаточность.

Существует еще несколько факторов, которые могут запустить процесс  токсического поражения клеток головного мозга и уничтожения гепацитов.

  1. Злоупотребления алкогольными напитками. В особенности это относится к крепким напиткам.
  2. Прием лекарственных средств в больших количествах без контроля врача.
  3. Расстройство пищеварительной системы. Постоянные запоры или диарея.
  4. Внутреннее кровотечение в области кишечника или желудка.
  5. Чрезмерное употребление пищи, которая содержит повышенное количество белка.
  6. Инфекционные поражения, влияющие на печень.
  7. Оперативное вмешательство.
  8. Перитонит. Воспаление в брюшной области, которое сопровождается токсическим поражением.
  9. Скопление свободной жидкости в брюшной области (асцит).

Как известно, печень выполняет огромное количество жизненно важных функций, которые воздействуют на все системы органов человека. Поэтому при нарушении ее функций страдает весь организм. Печеночная недостаточность провоцирует появление целого ряда патологических нарушений:

  • изменение кислотно-основного и водно-электролитного состояний крови.
  • деструктивное изменение самого состояния крови.
  • нарушение гемостаза;
  • изменение гидростатического и онкотического давления.

Это лишь те деструктивные изменения, которые затрагивают кровь. Они здесь перечислены не случайно, так как именно изменения в крови оказывают прямое воздействие на клетки головного мозга (астроциты).


Именно изменения в крови оказывают прямое воздействие на клетки головного мозга

Печеночная недостаточность провоцирует выброс в кровь токсичных веществ и в особенности – аммиака. Чрезмерное скопление этого вещества в астроцитах приводит к нескольким серьезным последствиям, самым серьезным из которых является отек головного мозга. Кроме аммиака существует еще масса веществ, которые негативно влияют на астроциты: аминокислоты, жирные кислоты, нейротрансмиттеры, магний, а также продукты распада углеводов и белков.

Этиопатогенез

Провоцирующие факторы явной печеночной энцефалопатии на основе увеличения частоты случаев:

  • Эпизодические:
    • инфекции;
    • желудочно-кишечные кровотечения;
    • превышение дозы принимаемых диуретиков;
    • электролитные нарушения;
    • запор;
    • неопределенные.
  • Повторные:
    • электролитные нарушения;
    • инфекции;
    • неопределенные;
    • запор;
    • превышение дозы принимаемых диуретиков;
    • желудочно-кишечные кровотечения.

В развитии печеночной энцефалопатии выделено два наиболее значимых патогенетических механизма:

  • функциональный механизм (острое или хроническое заболевание печени, сопровождающееся угнетением активности орнитинового цикла и глутаминсинтетазной реакции в печени);
  • гемодинамический механизм (формирование портосистемных шунтов, перераспределение портальной крови и воздействие токсических продуктов кишечного происхождения на головной мозг).

Функциональный механизм наиболее часто обусловлен воздействием пищевых и/или так называемых промышленных ядов, некоторых фармсредств, развитием токсических гепатитов и печеночной энцефалопатии, в результате формирования выраженного печеночного некроза.

Функциональный механизм ассоциируется:

  • с тяжелым острым гепатитом алкогольного генеза;
  • с острым вирусным гепатитом;
  • у больных с эндогенными токсическими гепатозами, возникающими после портосистемного шунтирования крови, операциями отключения тонкой кишки и острой жировой печенью беременных;
  • с ишемией;
  • с метаболическими нарушениями.

Гемодинамический механизм развития печеночной энцефалопатии реализуется при возникновении хронической печеночной недостаточности, обусловленной циррозом печени:

  • нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея);
  • инфекционные заболевания;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • хирургические вмешательства;
  • алкогольный эксцесс или прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром);
  • повышенное потребление белков или длительное голодание;
  • прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • портосистемное шунтирование.

При возникновении портосистемного шунтирования и печеночно-клеточной недостаточности в печень из системной циркуляции поступает значительное количество эндотоксинов, оказывающих токсическое воздействие на клетки выстилки синусоидов и гепатоцитов с угнетением печеночного синтеза белков. При этом стимулируется выработка первичных медиаторов воспаления, которые обладают способностью индуцировать маргинацию и адгезию нейтрофилов и выработку ими активных недоокисленных субстанций, перекиси, эластазы. Подобные метаболические нарушения приводят к угнетению митохондриального дыхания и гибели гепатоцитов.

Возникшая печеночная недостаточность сопровождается дисбалансом и повышением концентрации в крови аммиака, что является важным фактором в развитии печеночной энцефалопатии. При повышении концентрации аммиака в сыворотке крови более 45 мкмоль/л он легко проникает в головной мозг, что сопровождается нейротоксическим эффектом. Снижение выработки АТФ стимулирует перемещение ароматических аминокислот и нейромедиаторов внутрь клетки. В астроцитах под влиянием глутаматсинтетазы из аммиака и глутамата синтезируется глутамин, происходит повышение внутриклеточной осмолярности и отек клеток астроглии.

Повышенная концентрация глутамина в клетке опосредованно приводит к угнетению синтеза АТФ и энергетическому голоданию как астроцита, так и самого нейрона.

В 10% случаев уровень аммиака в крови остается в пределах нормы, что предполагает наличие дополнительных механизмов в развитии печеночной энцефалопатии.

Печеночно-клеточная недостаточность предрасполагает к проникновению в ЦНС значительного количества других нейротоксинов: меркаптанов, ароматических аминокислот, жирных кислот. Каждый из них в отдельности оказывает свой токсический эффект, приводя к прогрессированию печеночной энцефалопатии.

Сопровождающие печеночную энцефалопатию электролитные нарушения характеризуются, главным образом, гипокалиемией и нарастанием внутриклеточного ацидоза. Внутриклеточный ацидоз способствует повышению концентрации в клетке кетокислот, молочной и пировиноградной кислоты, оказывающих непосредственное токсическое воздействие на ЦНС.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации