Что такое печеночная кома: симптомы, клинические рекомендации по лечению, основы неотложной помощи, прогноз

Диагностика

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования

Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы

При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует

В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Кома у детей и беременных

Дети более подвержены коме, чем взрослые. Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него возникает кома, при условии относительно одинаковых воздействий на ЦНС. Несмотря на это, прогноз при коме у детей благоприятнее. Чем младше ребенок, тем сильнее компенсаторные возможности его организма, тем пластичнее ткани мозга.

Из всех видов комы у детей выделяются гипогликемическая и диабетическая комы. Обе связаны с резким колебанием в крови уровня глюкозы. Бывают случаи, когда здоровый с виду ребенок неожиданно теряет сознание, его состояние переходит в коматозное. Нередко у малыша диагностируется сахарный диабет.

Кома у беременных женщин несет высокую опасность для жизни. Она может привести к гибели и матери, и ребенка. Причины комы разнообразны, однако у будущей мамы к факторам риска добавляется эклампсия – крайнее проявление токсикоза на поздних сроках беременности. Эклампсический приступ может настигнуть женщину в последние два месяца беременности, во время родов или после них. Причины эклампсии до конца не выяснены. Вскрытие показывает резкое перерождение тканей миокарда, печени и почек, а также кровоизлияния в них.

Что покажут анализы

Лабораторные анализы показывают увеличение уровня билирубина и повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), снижение протромбинового индекса и падение уровня альбумина. Также при коме наблюдается снижение тромбоцитов в крови и малокровие.

При анализе спинномозговой жидкости обнаруживают повышение белка. Для выявления причин комы назначают токсикологическое исследование и анализ крови на гепатит. К другим методам диагностики можно причислить ЭЭГ, КТ и МРТ.

Печеночную кому важно дифференцировать от затрудненного мозгового кровообращения и нервно-психических расстройств, возникших в результате алкоголизма

Оценка сознания в коме по шкале Глазго

Медицинский персонал может объективно оценивать синдром и сознание пациента в коматозном состоянии, используя шкалу Глазго. Также, с ее помощью можно следить за положительной или отрицательной динамикой во время лечения комы.

Степень оценки по шкале Глазго оценивается по трем параметрам:

  1. Открытие глаз (4 балла – открытие глаз происходит непроизвольно, 1 балл – глаза вообще не открываются).
  2. Реакция на вербальный контакт (5 баллов – адекватный ответ и ясное сознание, 1 бал – полное отсутствие ответа).
  3. Двигательные реакции в ответ на команды врача (6 баллов – правильное и полное выполнение, 1 балл – реакция отсутствует).

Показатели тяжести большей части пациентов в коме, по шкале Глазго, варьируются в пределах 8-9 баллов. Чем ниже показатель – тем более обширные и серьезные повреждения мозга у пациентов. Соответственно, чем больше балов, тем выше шанс на выход из комы.

Справка. Уход за пациентом в коматозном состоянии осуществляется только в отделении интенсивной терапии, под строгим контролем команды специалистов.

Лечение комы включает в себя: постельный режим, полноценное поддерживание важных функций организма (уровень АД, показатели дыхательной системы). Одновременно с поддержкой осуществляется лечение основной причины комы.

В долгосрочной перспективе, пациента переведут в обычную палату больницы, где продолжится лечение. Кроме того, к основной терапии подключится: смена позы для профилактики пролежней, питание, легкая гимнастика суставов, профилактические меры для исключения попадания инфекций в организм.

Стадии комы и их симптомы

  1. Прекома – первая стадия. Время длительности – от нескольких минут до 5 часов. Характерные признаки поражения: нарушение координации движений, спутанность сознания, сонливость. Все рефлексы сохранны. Периоды торможения чередуются с яркой активностью.
  2. Кома 1-ой степени. Симптоматика: спутанность сознания, оглушение, сильная вялость, человек слабо реагирует на обращения. Рефлексы могут быть сильно понижены/повышены.
  3. Кома 2-ой степени. Признаки: нарушение сердцебиения и дыхательного ритма, непроизвольное движение конечностей (возможно неконтролируемое испражнение), глубокий сон, отсутствие контакта при обращении.
  4. Кома 3-ей степени. Симптомы: сильные нарушения сознания, отсутствие реакции на все виды раздражителей (звук, свет, боль), пониженный уровень АД и изменения температуры тела, расширенные зрачки.
  5. Кома 4-ой степени. Признаки: отсутствие сознания и рефлексов, снижение ЧСС, уровня артериального давления и мышечного тонуса, падение температуры кожи тела, затрудненное дыхание с необходимостью подключения к аппарату ИВЛ.

Методы профилактики

Профилактика развития печеночной комы – это:

  • здоровый образ жизни, отказ от злоупотребления алкоголем;
  • своевременное лечение гепатитов и других болезней печени, сердечно-сосудистых, аутоиммунных заболеваний, вирусных инфекций;
  • защита организма от любых токсических веществ;
  • лечение глистной инвазии;
  • избегание стрессов.

Печеночная кома – чрезвычайно опасное для жизни осложнение печеночной недостаточности. При первых ее симптомах следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

ПРИЧИНЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Чаще всего причиной печеночной комы является нарушение функционирования печени вследствие хронического заболевания (цирроза, гепатита, рака и др). Подорвать работу органа также может:

  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • длительное злоупотребление алкоголем;
  • сепсис;
  • разлитой перитонит;
  • прием некоторых лекарственных препаратов (противовоспалительные, противотуберкулезные и т.д.);
  • длительное хирургическое вмешательство.

При воздействии ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке может развиться молниеносная печеночная недостаточность, которая в короткий срок приводит к печеночной коме.

Лечение печеночной комы

Основными задачами проводимых терапевтических мероприятий являются профилактика прогрессирования патологического процесса и достижение компенсации печеночной недостаточности. Существующие методы лечения можно разделить на несколько групп:

  • традиционное лечение – те способы и мероприятия, которые доступны и проводятся в каждом стационаре;
  • современные подходы – используются в специальных условиях при постоянном контроле лабораторных показателей пациента, осуществляются при наличии хирургической и реанимационной служб медицинской помощи;
  • перспективные методы – применяются исключительно в специализированных узкопрофильных гепатологических центрах.

Основные мероприятия

Если пациент имеет симптомы печеночной энцефалопатии и у него существует риск развития коматозного состояния, необходима срочная госпитализация в стационар. Назначается строгий постельный режим, что позволяет обеспечить покой для больного органа, улучшить кровоснабжение пораженной области и создать условия для регенерации железы.

Далее следует организовать правильный режим питания для больного. Если человек может кушать самостоятельно, для него следует подготовить маленькие порции блюд. Питание частое, витаминизированное, общий суточный калораж – 1500-2000 ккал. При отсутствии возможности кушать самостоятельно, используют парентеральный метод введения или питание через зонд

Важно полностью исключить потребление продуктов, имеющих в составе белки животного происхождения


Лечение печеночной комы проводится исключительно в условиях стационара

Обязательной считается витаминотерапия. Врачи назначают витамин В12, викасол, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Основа лечения – дезинтоксикационная терапия. Пациентам вводят не менее 2,5 л жидкости в день (Реополиглюкин, Неокомпенсан, раствор глюкозы, Гемодез).

Важно! Запрещено пациентам с признаками печеночной энцефалопатии вводить плазму и гидролизаты белка. Это может усугубить состояние из-за дополнительного образования аммиака.. Чтоб снизить выраженность аммиачной интоксикации, на современном этапе используется препарат L-орнитин-L-аспартат

Механизм действия медикамента основывается на восстановлении орнитинового цикла образования мочевины и связывании токсина с глутаматом с дальнейшим синтезом глутамина в печени, мышечной ткани и клетках головного мозга

Чтоб снизить выраженность аммиачной интоксикации, на современном этапе используется препарат L-орнитин-L-аспартат. Механизм действия медикамента основывается на восстановлении орнитинового цикла образования мочевины и связывании токсина с глутаматом с дальнейшим синтезом глутамина в печени, мышечной ткани и клетках головного мозга.

Параллельно специалисты проводят мероприятия, направленные на профилактику развития кишечной аутоинтоксикации. Назначаются сифонные клизмы для своевременного очищения кишечника (2-3 раза в сутки). В промывные воды добавляют неадсорбируемые антибактериальные средства. Также пациенты принимают препараты на основе лактулозы и сорбитол.

Дополнительные мероприятия

При необходимости назначаются следующие мероприятия:

  • восстановление водно-электролитного равновесия;
  • насыщение клеток организма кислородом (гипербарическая оксигенация, оксигенотерапия);
  • контроль и коррекция состояния свертываемости крови;
  • улучшение кровообращения;
  • купирование ДВС-синдрома.


Особенности проведения плазмафереза – процедуры очистки крови от токсических веществ

Для уменьшения проявлений интоксикации применяются следующие аппаратные методы лечения:

  • лимфосорбция – процедура очищения лимфы посредством ее пропускания через специальные фильтры с сорбентами;
  • гемосорбция – очищение самой крови посредством пропуска через сорбенты;
  • плазмаферез – метод забора крови у пациента с дальнейшей ее очисткой и возвращением обратно в кровоток. Процедура проводится вне тела больного;
  • гемодиализ – применение аппарата «искусственной почки»;
  • MARS–терапия – проведение диализа посредством использования альбумина в качестве диализата.

Опасность состояния

Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.

Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:

  1. Состояние ухудшается.
  2. Наступает летальность.
  3. Растет энергодефицит, усиливается кислородное голодание ЦНС, гибнут нейроны. Даже если такой больной выживет, высок риск инвалидности.

Кома ( коматозное состояние )

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

Естественная и искусственная кома: различия

Естественное коматозное состояние неподконтрольно человеку и может возникнуть в любой момент, при наличии провоцирующих факторов и серьезных проблем со здоровьем. В искусственную кому, пациента вводят врачи в палате реанимации, под строгим наблюдением.

Искусственная кома используется с целью:

  • снижения обмена веществ в тканях головного мозга для уменьшения отечности;
  • уменьшения уровня биоэлектрической активности мозга (высвобождается глюкоза и кислород, которые направляются на восстановление и поддержку клеточного обмена в нервных тканях.

Чтобы ввести пациента в искусственную кому используются барбитураты для угнетения функций ЦНС (в основном – пропофол). Состояние контролируется врачами, с учетом показателей крови, ее состава и кислотно-щелочного баланса.

Риск для организма гораздо ниже, чем при естественной коме, но он не исключен. Чаще всего кома осложняется проблемами с сердцем и инфекциями верхних дыхательных путей.

Справка. Введение организма в состояние комы допустимо, если польза превышает уровень возможного риска. Медикаментозный сон может поддерживаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Причины комы

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

  1. Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
  2. Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:
  • Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
  • Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Причины комы

Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.

Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.

Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.

Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:

  • внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
  • внешние (поступающие в организм с окружающей среды).

К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).

Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.

Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.

Что такое коматозное состояние и сопор

Кома представляет собой нарушение деятельности центральной нервной системы. У человека нет сознания, рефлексов и реакции на внешние раздражители. Происходит сбой в течении всех важнейших процессов жизнедеятельности.

Различают первичную и вторичную кому. Первая наступает при очаговом поражении мозга. Это могут быть травмы, опухоли, апоплексический удар. Вторая же является следствием какого-либо патологического процесса.

Сопор – это одна из стадий комы. Он тоже характеризуется угнетением ЦНС. Рефлексы у пациента сохраняются, однако он никак не реагирует на окружающую среду. По сути, сопор является промежуточным состоянием между оглушенным сознанием и комой.

Диабетический криз – механизмы

Основной момент в развитии комы – это нарушение клеточного метаболизма в результате превышения уровня глюкозы в плазме крови.

Высокий уровень глюкозы в сочетании с недостатком инсулина приводит к тому, что клетки организма не могут использовать энергию расщепления глюкозы и испытывают «энергетическое» голодание. Для предотвращения этого изменяется метаболизм клетки – с глюкозного он переходит на безглюкозный способ производства энергии, а, точнее, начинается расщепление белков и жиров до глюкозы. Это способствует к накоплению большого количества продуктов их распада, одним из которых являются кетоновые тела. Они достаточно токсичны и на стадии прекомы их присутствие вызывает чувство сродни эйфории, а при дальнейшем их накоплении – отравление организма, угнетение ЦНС и головного мозга. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел – тем сильнее их влияние на организм и последствия самой комы.

Современные аптеки предлагают тест–полоски для определения кетоновых тел в моче. Ими имеет смысл воспользоваться если уровень глюкозы в крови превышает 13–15 ммоль/л, а также при заболеваниях, способных спровоцировать наступление комы. Некоторые глюкометры также имеют функцию определения кетоновых тел.

Симптоматика по стадиям

Признаки печеночной комы на разных стадиях:

  1. Прекома. Начало болезни сопровождается нарушением сна, скачками настроения, головокружением, чрезмерной потливостью и ухудшением мышления. Человек разговаривает монотонно, возникает дрожание конечностей. Иногда течение прекомы занимает несколько часов, а иногда – несколько месяцев.
  2. Угрожающая кома. Симптомы, возникшие в период прекомы, усиливаются. У человека нарушается походка, а речь становится тихой и неразборчивой. Память значительно ухудшается. Угрожающая кома длится не больше 10 суток.
  3. Развившаяся кома. Лицо приобретает маскообразный вид, сознание отсутствует. Тело реагирует только на интенсивные раздражители. Мышцы шеи чрезмерно напряжены. Дыхание глубокое, но шумное. Изо рта исходит запах желчи, похожий на аммиачный.

Симптомы комы

В первую очередь, необходимо определить уровень сознания, используя шкалу (AVPU), получив ответы на основные вопросы:

  • сознание: наличие или отсутствие;
  • реакция на различные раздражители: голосовые, болевые;
  • наблюдается уровень бдительности или подтверждение ее отсутствия (высшая степень сознания – это бдительное состояние). Правильная оценка текущего состояния, поможет понять, насколько критична ситуация и как правильно действовать для минимизации рисков и опасности для организма больного.

Если после проведения диагностики человек остается в сознании, риск комы сводится к нулю. Для более детальной оценки состояния, применяется шкала комы по Глазго (ШКГ).

Важно! Глубокое бессознательное состояние повышает риск удушья и требует срочной неотложной помощи со стороны мед персонала. Чтобы помочь пациенту дышать и обеспечить полную проходимость верхних дыхательных путей, устанавливается эндотрахеальная трубка.

Что такое кома

Кома – опасное состояние для организма человека, схожее с глубоким сном, за исключением полного отсутствия реакций на любые раздражители, обусловленное повреждением особых структур головного мозга. При впадении в кому, мозг больного не может «проснуться», а также реагировать на боль (болезненные раздражители), звуки, ощущения. Причиной состояния могут быть как психические состояния человека, интоксикации, так и заболевания, включая инфекционные.

Справка. Возникновение комы происходит в момент нарушения в функционировании мозга . Например, при проблемах с РАС (ретикулярной активирующей системой) или ее связью между полушариями мозга.

После коматозного состояния, человек может прийти в сознание или перейти в вегетативное состояние, без сохранности сознания, но с полной физической активностью организма (дыхательные и глотательные рефлексы, ЧСС, деятельность системы кровообращения и сосудов, уровень артериального давления – в норме).

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза обязательно делают пациенту биохимический анализ крови. Анализируются показатели свертываемости крови, содержание в ней аммиака, билирубина, холестерина, белка, оценивается кислотно-щелочной баланс. Из диагностических процедур врач может назначить электроэнцефалографию для анализа амплитуды и скорости волн ритмической активности мозга,радиоизотопное исследование печени методом сцинтиграфии (метод функциональной визуализации), биопсию печени.

Медицинскую помощь пациенту с печеночной комой нужно оказывать срочно и только в условиях стационара. В зависимости от того, что именно спровоцировало кому, больному вводят препараты для дезинтоксикации организма, для коррекции свертываемости крови, проводят оксигенотерапию. Иногда показано переливание пациенту плазмы. Также возможно применение антибактериальных, противоглистных препаратов, диуретиков, глюкокортикостероидов, гепатопротекторов.

Самое страшное осложнение печеночной комы – смерть. Она наступает в результате развития дыхательной недостаточности и поражения сердечно-сосудистого центра в мозгу.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации