Проводниковая анестезия

При проводниковой анестезии происходит блокада нерва, обеспечивающего чувствительность определенной части тела, за счет введения анестетиков в непосредственной близости от него. Пациент находится в сознании и может контактировать с хирургом и анестезиологом, что представляет собой определенное преимущество перед внутривенным или ингаляционным типами анестезии.
Впервые проводниковая анестезия была проведена в конце XIX столетия хирургом Холстедом, который устранил чувствительность плечевого сплетения с помощью кокаина, и уже в начале XX века начался активный поиск и синтез новых анестетиков. К слову, всем известный лидокаин, и по сей день активно используемый в анестезиологии, был получен более 70 лет назад, однако не теряет своей актуальности и сегодня.

Интерес к проводниковой анестезии усилился в связи с появлением более новых анестезирующих и иных препаратов для местного обезболивания, а также с внедрением технических устройств, упрощающих поиск нервных стволов и осуществление блокад нервов.

Проводниковая анестезия может быть применена как самостоятельный метод обезболивания или в комплексе с другими способами. Выбор варианта и анестетика зависят от места, длительности предстоящей операции, особенностей послеоперационного периода, состояния больного, оснащенности операционной и квалификации врачей.

Одним из определяющих моментов при выборе метода анестезиологического пособия является психологическое состояние оперируемого. Если пациент тревожен, эмоционально лабилен, слишком сильно боится регионарной анестезии, то от нее откажутся в пользу общего наркоза.

Показания и противопоказания
Показаниями к проводниковой анестезии являются:

Планирование операций на верхних и нижних конечностях, пальцах кистей и стоп;
Некоторые вмешательства на половых органах;
Коррекция паховых грыж;
Вмешательства на щитовидной железе, сонных артериях;
Стоматологические манипуляции и хирургические вмешательства;
Стойкий и интенсивный болевой синдром при грыжах межпозвонковых дисков, воспалении седалищного нерва (ишиас), спинномозговых корешков, лицевого нерва (блокады).
Противопоказания к проводниковому обезболиванию:
Серьезные нарушения свертываемости крови с риском кровотечений;
Аллергические реакции на анестетики или их непереносимость;
Патология сердца (аритмии, клапанные пороки, ишемическая болезнь) — при применении сосудосуживающих средств (адреналин);
Воспалительные, гнойничковые поражения кожи в месте введения анестезирующих препаратов;
Рваные раны, инфицированные и загрязненные раневые дефекты при вмешательствах на конечностях;
Детский возраст;
Психические заболевания, неустойчивый эмоциональный фон пациента;
Отказ оперируемого от данного метода обезболивания.
К видам проводниковой анестезии относят плексусную, когда блокируется целое сплетение, стволовую — собственно нервный ствол, а также эпидуральную и спинномозговую разновидности. Последние два варианта имеют некоторые отличия и особенности, поэтому подробно описаны в отдельных материалах.

Предоперационная подготовка
При подготовке к операции под проводниковой анестезией пациент проходит стандартные исследования, особое внимание уделяется неврологическому статусу, наличию психических отклонений, возможности четкого контакта с оперируемым на всех этапах обезболивания.

Анестезиолог понятным языком рассказывает о ходе анестезии, методике ее выполнения, ощущениях, которые будет испытывать пациент, преимуществах местного обезболивания. Обязательно выясняется наличие аллергии на лекарственные препараты, опыт анестезии в прошлом, реакции на анестетики.

Если операция проводится без искусственной вентиляции легких, то наркотические средства не используют. В этом случае пациента слегка седируют препаратами бензодиазепинового ряда для снятия психологического напряжения, страха, волнения перед предстоящей операцией. Угнетение мозговой деятельности сильными седативными и опиоидными анальгетиками может «стереть» симптоматику интоксикации препаратами для анестезии.

Обязательными правилами проведения проводникового типа обезболивания, которые должен соблюсти анестезиолог, считаются:

Щадящее обезболивание кожных покровов с применением тонкой иглы;
Фиксация иглы для точного введения рассчитанной дозы в строго определенное место;
Обязательное установление факта изменения чувствительности в виде парестезии (говорит о правильной технике);
Введение препаратов частями с аспирационными пробами для предупреждения их попадания в кровоток;
Непрерывный контроль артериального давления, пульса оперируемого;
Оснащение операционной соответствующими приборами для проведения обезболивания, а также средствами реанимации и лечения вероятных осложнений.
Техника и условия осуществления проводниковой анестезии
Техника проводниковой анестезии в общих чертах выглядит примерно так:

Устанавливается локализация и топография нужного нервного ствола, при необходимости применяют ультразвук и нейростимулятор;
Кожа обрабатывается антисептиком и инфильтрируется препаратом для анестезии;
Рассчитанная доза анестетика вводится сначала в мягкие ткани, а затем в область, непосредственно окружающую нервное волокно;
Контроль уровня анестезии и основных показателей жизнедеятельности до окончания действия препаратов.
Важнейшим условием проводникового обезболивания является четкое знание анестезиологом анатомо-топографических особенностей периферической нервной системы, учет возможных индивидуальных отклонений в ходе нервов и расположении их сплетений. В случае погрешностей ошибка может привести к серьезнейшим последствиям.

Для облегчения труда специалистов разработаны специальные методики нахождения нервов, схемы их возможного расположения, однако применение их ограничено, так как все пациенты разные и «трафарет» применить ко всем невозможно. Схемы хорошо «работают» в отношении нормостеников с более или менее стандартными параметрами телосложения, в то время как люди с особенностями конституции требуют строго индивидуального подхода.

Для идентификации локализации нервных стволов применяют такие ориентиры, как костные выступы, крупные артерии, мышечно-сухожильные элементы. Кости защищают нервы и сплетения, формируют для них ходы и ложа, что учитывается при операциях на голове, позвоночнике, конечностях. В области крупных суставных сочленений нервы тесно взаимосвязаны с артериями, которые становятся ориентиром.

На уровне локтевого и коленного сочленений, помимо костей и сосудов, сориентироваться относительно хода и расположения нерва помогают мышечные пучки, а в дистальных отделах рук и ног (кисти, стопы) дополнительно оцениваются сухожильные элементы.

Если возникают сомнения в правильности локализации нервного ствола, применяется метод электрической стимуляции током небольшой силы и напряжения при помощи специальных устройств или кардиостимулятора.

После того, как точное месторасположение нужного нерва определено, необходимо обеспечить фиксированное положение иглы, что особенно актуально в моменты замены одного шприца на другой, когда возможно смещение иглы относительно нервного ствола, введение препарата не только в окружающие ткани, но и в просвет сосуда или сам нерв.

Для фиксации игл в пространстве применяют простой, но довольно надежный метод: если анестезиолог правша, то сомкнутые вертикально пальцы левой руки он прижимает к телу оперируемого в непосредственной близости от иглы после установления ее в правильном положении. Игла удерживается между двумя пальцами, а остальные располагают выше или ниже иглы в зависимости то того, в каком направлении возможно нежелательное распространение анестезирующего средства.

Для безопасного проведения проводникового обезболивания весь период операции должны четко контролироваться показатели работы сердца и сосудов, дыхание для предотвращения возможных осложнений. Анестезиолог фиксирует артериальное давление, пульс, частоту дыхания оперируемого.

Обязательным оборудованием, которое должно быть в операционной при применении проводниковой анестезии, считаются не только иглы и шприцы, но и стимулятор нервных волокон, средства для реанимации, ларингоскоп, интубационные трубки, кардиомонитор, пульсоксиметр. Во всех без исключения случаях обеспечивается доступ к вене и возможность инфузионной терапии, так как исключить непредвиденные осложнения невозможно. Помимо анестетиков, готовятся препараты для оказания экстренной помощи в случае шока, аллергической реакции, аритмии, остановки сердца.

Нейростимулятор или аппарат ультразвука позволяют точно локализовать иглу и окружающие ориентиры, предотвратить внутрисосудистое введение анестетика и повысить эффективность и безопасность проводникового обезболивания.

Пациент при проведении проводниковой анальгезии может ощутить дискомфорт и даже некоторую болезненность при проколе кожи иглой. По мере инфильтрации тканей анестетиком появляется чувство распирания, возможно — жар, тяжесть, ощущение «мурашек» с постепенной потерей чувствительности и онемением. Через несколько минут от начала введения препаратов оперируемая область полностью теряет чувствительность, а пациент находится в ясном сознании и контактирует с врачом.

Обезболивание верхней конечности
Блокада конечностей при травматологических, ортопедических и реконструктивных вмешательствах — один из основных поводов к местной проводниковой анестезии. Рука в этом аспекте представляется наиболее удачным местом обезболивания, в отношении которого применяют как плексусную анестезию с воздействием сразу на целое нервное сплетение, так и проводниковую относительно отдельных нервных стволов. Проводниковая анестезия именно этой области активно применяется благодаря наличию четких ориентиров и относительно низкой требуемой дозы препаратов.

Плечевое сплетение над ключицей отдает крупные нервы, которые могут подвергаться блокаде:

Подключичный;
Грудные — длинный, латеральный и медиальный, задний;
Задний лопаточный;
Надлопаточный и подлопаточный.
От нижнеключичной части сплетения берут начало кожно-мышечный и внутренний кожный нервы.

При вмешательствах на ключице, плечевом суставе целесообразным считается межлестничный доступ. Область плечевого сустава обезболивают путем блокирования шейного сплетения и нервов, обеспечивающих чувствительность кожи.

Техника манипуляции:

Оперируемого укладывают на спину, лицом в противоположном от места пункции направлении, голову приводят к груди, расслабляя шейные мышцы спереди;
Идентификация межлестничной борозды;
Обезболивание кожи с продвижением иглы под прямым к ней углом вглубь, введение до 40 мл анестетика.
Обезболивание описанной техникой достигается спустя полчаса, а длится в зависимости от применяемого анестетика. Если при этом методе локтевой нерв сохраняет чувствительность, то его блокируют отдельно на другом уровне.

анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу

Блокада плечевого сплетения сопровождается высоким риском введения анестетика внутрь артерии с опасностью осложнений со стороны сердца и сосудов, поэтому для их профилактики вводится адреналин в соотношении к анестетику 1:200, при этом игла не должна упираться в позвонки. Адреналин способствует спазму сосудов.

Высокоэффективным методом обезболивания считается блокада сплетения в надключичной области (по Куленкампфу), но тут следует соблюдать крайнюю аккуратность в связи с близким расположением подключичной артерии. Оперируемый лежит на спине, голова повернута в другую сторону, анестезиолог ищет точку пульсации подключичной артерии, вкалывает иглу в направлении первого ребра. Количество вводимого анестезирующего средства — до 30 мл.

Видео: блокада плечевого сплетения (надключичная блокада)

Подмышечный путь блокады сплетения применяется в ходе хирургических манипуляций на предплечье, кистях, при этом оперируемого укладывают также на спину, конечность приподнимают над уровнем туловища и отводят кнаружи в плече. Сначала обезболивается кожа, затем игла движется около подмышечной артерии, прокалывает фасцию, а потом вводят до 50 мл препарата.

Анестезия в области локтевого сочленения проводится при недостаточной потере чувствительности после плексусной блокады плеча, при операциях ниже локтя, для купирования болевого приступа при невралгиях. При этом виде обезболивания важно зафиксировать изменение чувствительности, чтобы количество вводимого анестетика было как можно меньшим (до семи мл на один нерв).

Для анестезии лучевого нерва руку сгибают, отыскивают наружную часть сухожилия бицепса, затем вкалывают иглу в направлении наружного мыщелка либо к головке лучевой кости и медленно вводят анестетик. Срединный нерв блокируется при повороте руки кнаружи, затем кнутри от точки пульсации артерии игла движется к внутреннему мыщелку. При анестезии локтевого нерва руку разгибают и отводят кнаружи, в проекции внутреннего мыщелка плеча определяют нерв и вводят три мл анестезирующего средства.

Для устранения чувствительности большого пальца, указательного и среднего с тыльной стороны и части безымянного блокируют лучевой нерв в зоне запястья, для чего кнутри от места пульсации сосуда вводят несколько миллилитров анестетика. Анестезия ладони и тыла дистальных фаланг достигается блокадой срединного или локтевого нерва в области запястья.

Анестезия пальцев по Оберсту-Лукашевичу считается безопасным и простым способом обезболивания пальцев при операциях на них. Для этого у основания пальца вводят иглу и анестетик и обезболивают кожу и клетчатку, а затем продолжают введение препарата по очереди с наружных сторон главной фаланги нужного пальца, блокируя по 2 нерва с каждой из сторон.

Видео: проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту

Блокады на нижних конечностях
В ходе операций на ногах дистальнее средней 1/3 бедра, при лечении послеоперационных болей, после травм, на время транспортировки больных с переломом бедра временно блокируют чувствительность бедренного нерва. Пациента укладывают на спину, чуть книзу от паховой связки локализуют артерию и кнаружи от нее на один см делают прокол иглой, перемещая ее глубже, затем инъецируют до 20 мл анестезирующего средства. Главная опасность — попадание анестетика в сосуд.

При манипуляциях на колене и внутренней поверхности бедер (в комплексе с блоком иных нервов), поражениях тазобедренного сочленения с сильной болью (в самостоятельном виде) блокируется запирательный нерв. Больной лежит на спине, обезболивается кожа, книзу и кнаружи от лобкового бугорка вводится длинная игла, обращенная к запирательному отверстию. Объем используемого препарата — до 15 мл.

Блокада седалищного нерва всегда производится при вмешательствах на ногах. При заднем доступе пациента укладывают на здоровую половину тела, конечность сгибают в бедре и колене, обезболивают кожу, устанавливают локализацию нерва и вводят 20 мл анестезирующего средства. Если пациент ощутил сильную боль, иглу следует подтянуть на несколько миллиметров, так как этот симптом говорит о введении анестетика в нерв.

Если оперируемый лежит на спине и не может изменить положение, к примеру, вследствие травмы, применяется блокада из переднего доступа, при которой определяют проекцию нерва на переднюю часть бедра и вводят иглу вглубь тканей. Объем анестетика — 25-30 мл.

При операциях на стопах, голеностопном сочленении может применяться блокада в области подколенной ямки. Пациента укладывают на живот, после чего он сгибает конечности, а анестезиолог находит место пульсации подколенной артерии. Длинную иглу вводят кнаружи от артерии или посередине (если пульсации нет), объем препарата — 20-30 мл.

При травмах ребер, после операций на грудной клетке возможно проведение блокад межреберных нервов. Паравертебральные блокады применяют и в ходе хирургических операций, и при консервативном лечении переломов.

Проводниковая анестезия в стоматологии
В стоматологии проводниковую анестезию используют довольно часто. Стандартными препаратами для этого считаются тримекаин, ультракаин и лидокаин, которые вводятся вокруг нерва или внутрь, при этом анестетик нужно вводить медленно и небольшими порциями, не более пяти миллилитров.

Перед анестезией обязательно уточняют у пациента наличие аллергии на анестетики, а во время введения проводят аспирационные пробы, чтобы предупредить попадание его в сосуды. Часто к анестезирующему средству добавляется адреналин. В стоматологии пользуются специальными тонкими иглами.

Техника проводниковой анестезии в стоматологии:

Выбирают место пункции мягких тканей в зависимости от того, какие нервы предстоит обезболить;
Раствор анестетика, близкий по температуре к таковой у тела человека, вводят очень медленно;
По достижении чувства онемения и полной потери болевой чувствительности приступают к манипуляциям.
Проводниковый метод анестезии в стоматологии считается одним из самых глубоких, позволяющих проводить сложные хирургические манипуляции, имплантацию зубных протезов, технически сложные экстракции зубов, дренирование крупных гнойников и т. д.

анестезия нижнечелюстного нерва

Если необходимо обезболить нижнюю челюсть, препараты анестетиков вводятся к нижнечелюстному нерву, при этом должен онеметь язык, губы и десна. Как правило, пациент чувствует эффект спустя четверть часа, длительность «наркоза» – до трех часов. Подобная анестезия делается только на одну половину челюсти.

Показаниями к проводниковой анестезии в стоматологии считаются:

Воспалительные процессы ротовой полости и мягких лицевых структур;
Экстракция корней зубов и коронок;
Экстракция неправильно прорезавшихся зубов;
Невозможность проведения внутривенной анестезии при операциях на зубочелюстной области.
Проводниковая анестезия противопоказана при:

Эмоциональной неустойчивости пациента;
Инфицировании ротовой полости и тканей лица;
Аллергических реакциях на анестетики;
Перенесенных в прошлом вмешательствах, изменивших анатомию лица, что затрудняет поиск соответствующего нервного ствола;
Возрасте до 12 лет;
Отсутствии адекватного контакта — например, пациент глухонемой.
Абсолютным противопоказанием считается инфицирование в зоне пункции, чреватое серьезными септическими осложнениями.

В стоматологии для проводникового обезболивания применяют специальные ампулы (карпулы) с точной дозой стерильного анестетика и эпинефрина. Карпула снабжена чрезвычайно тонкой иглой, поэтому процедура анестезии практически безболезненна и хорошо переносится пациентами.

Варианты проводниковой анестезии в стоматологической практике:

Центральная — блокируется нижне- или верхнечелюстной нервы;
Периферическая — чаще при манипуляциях на верхней челюсти.
Препарат для анестезии нижней челюсти можно вводить со стороны слизистой либо снаружи (при воспалительных процессах). При поднижнечелюстной анестезии анестетик вводится у основания челюсти к нижнеальвеолярному нервному стволу. Вводя анестетик чуть глубже блокируют язычный нерв.

Подскуловой путь подразумевает вкол иглы под скуловой дугой, отступя книзу на 3-3,5см. При мандибулярной анестезии лишают чувствительности сразу все зубы одной половины челюсти, а также слизистую подъязычной области, губы, подбородок. Пациент ощущает анестезию спустя 15 мин.

Для анестезии верхней челюсти проводят туберальную анестезию (в области 2 верхнего зуба), обезболивая и зубы, и гайморову пазуху. Подглазничная блокада показана при необходимости обезболивания передней части челюсти (препарат вводится близ корней резцов). Небной анестезией устраняют чувствительность всех зубов от клыка до последнего на этой половине челюсти.

Видео: техника проводниковой мандибулярной анестезии

Видео: анестезия на нижней челюсти

Осложнения проводниковой анестезии
Осложнения проводниковой анестезии регистрируются редко при тщательном соблюдении техники обезболивания, расчете дозы препаратов, определении показаний к методу. Наиболее серьезным последствием анестезии считается нейропатия, а крайне опасное осложнение — аллергия или индивидуальная реакция на анестезирующие средства.

Аллергия может проявиться анафилактическим шоком с резкой гипотонией, потерей сознания, расстройствами дыхания и сердечной деятельности. В случае введения анестетика в кровоток при несоблюдении техники манипуляции разовьется системная реакция — нарушение ритма сердца, обморок, коллапс.

Нейропатия является следствием нарушения целостности нерва в ходе проведения анестезии. Она проявляется расстройствами чувствительности, онемением, болезненностью или слабостью мышц в зоне иннервации. Это осложнение встречается менее чем в 1 % случаев, поэтому не должно служить поводом для отказа от регионарной анестезии.

Среди других возможных осложнений — травмы крупных сосудов, пневмоторакс, инфицирование места введения анестетика, токсические эффекты от действия препаратов (прежде всего – гипотония), повреждение легкого или другого внутреннего органа.

Методика блокады отдельных нервов или сплетений чрезвычайно важна в самых разных областях хирургии, в том числе — челюстно-лицевой. Способ безопасен, высоко эффективен, позволяет проводить сложнейшие и достаточно длительные вмешательства при минимальном риске для пациента.

Непременные условия безопасности — тщательное соблюдение техники, опыт и высокая квалификация анестезиолога. Проведение операций под проводниковой анестезией позволяет сократить не только число осложнений, но и длительность последующей реабилитации, сделав течение послеоперационного периода более легким.