Хронический гепатит С: симптомы и лечение Лечение хронического гепатита С Анализом симптомов и назначением лечения гепатита С занимается инфекционист-гепатолог, специализирующийся на поражениях печени. Только профильный специалист объяснит, как понять спорные результаты анализов (например, отрицательный ИФА/положительный ПЦР или наоборот), определит, лечится ли хронический гепатит С конкретного, выявленного у пациента генотипа. В настоящее время для терапии HCV применяют противовирусные медикаменты нового поколения, которые обеспечивают практически 100% эрадикацию вируса из организма человека. Различные протоколы, по которым проводят лечение хронического гепатита С, включают применение комбинации из следующих препаратов прямого противовирусного действия (в скобках указаны лицензированные наименования лекарств, под которыми они зарегистрировано в Российской Федерации): Софосбувир (Совальди), один из базовых препаратов, показан в суточной дозе 0,4 г; Симепревир (Совриад), назначают по 0,15 г в сутки; Даклатасвир (Даклинза), прописывают по 0,06 (реже, по 0,03 г в день), обычно в сочетании с софосбувиром; Боцепревир и Телапревир (Виктрелис и Инсиво), в настоящее время практически не применяются из-за выраженных побочных явлений; Асунапревир (Сунвепра), принимают по 0,1 г в день. Также при гепатите C назначают комбинированные медикаменты, содержащие необходимую дозу противовирусных агентов. Это Викейра Пак (в состав входят паритапревир, ритонавир, омбитасвир, дасабувир), Харвони (сочетание софосбувира и ледипасвира) и др. При приеме препаратов данного класса достаточно одной таблетки в сутки. Особенности лечения хронической формы у взрослых зависят от генотипа вируса, наличия сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Так, в дополнение к противовирусным препаратам прямого действия могут назначать Рибавирин, реже – интерфероны. Продолжительность приема лекарств – 12 или 24 недели. Принципы терапии хронического течения HCV у детей и беременных До достижения 18-летнего возраста применение современных противовирусных препаратов противопоказан. Поэтому в вопросе, как лечить детей и подростков, специалисты придерживаются ранее разработанных схем. Применяют комбинацию интерферона (предпочтение отдают пегилированной пролонгированной форме) с Рибавирином. В первую очередь, инфекционист беседует с родителями ребенка на тему опасности заражения гепатитом С, особенностях течения хронической формы инфекции. Дозировку лекарственных средств подбирают в индивидуальном порядке. Продолжительность терапии составляет в среднем год. Положительный результат отмечают более чем в 60% случаев. Проблема HCV затрагивает и беременных. В период вынашивания ребенка противопоказаны как противовирусные средства прямого действия, так и устаревшие протоколы с Рибавирином и Интерфероном. Беременной женщине показано симптоматическое и поддерживающее лечение. Но при агрессивном и быстро прогрессирующем течении HCV-инфекции специалисты поднимают вопрос о безопасности и целесообразности сохранения беременности. Вирус не проникает через плацентарный барьер, поэтому заражение плода исключено. Однако вероятность передачи заболевания присутствует в процессе родовой деятельности. Женщине с хроническим гепатитом С без предшествующего уверенного вирусологического ответа настоятельно рекомендуют провести родоразрешение путем кесарева сечения. После этого ребенка оставляют под наблюдением врачей для исключения инфицирования. В случае заражения соответствующую терапию начинают незамедлительно. Читайте также: Хронический гепатит С: симптомы и лечение Лечение вирусного гепатита В период активизации воспаления рекомендуется диета №5 по Певзнеру, вне обострения рацион можно расширять в зависимости от индивидуальной реакции на те или иные продукты питания. Если воспалительно-некротический процесс протекает активно (резко повышен уровень печеночных ферментов) и у пациента выявляется высокий уровень вирусной нагрузки, рекомендуют противовирусные препараты. При невысокой вирусной нагрузке и крайне малой активности патологического процесса (уровень активности печеночных ферментов в крови нормальный или близок к нормальному) проводят лечение с помощью препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК защищает клетки печени от разрушения и гибели, снижает токсическое влияние билирубина на центральную нервную систему и предотвращает застой желчи в желчевыводящих путях. Целесообразен прием препаратов, нормализующих кишечную микрофлору, ферментов, а также настоев и отваров, обладающих противовирусным (календула, зверобой), спазмолитическим и слабым желчегонным и действием (спорыш, мята). Диагностика Диагностика хронического гепатита С не ограничивается проведением одного анализа. Заболевание крайне опасно, может долгие годы протекать в латентной форме, некоторые исследования не дают однозначного результата. Нередко вирус обнаруживают в ходе случайной проверки при постановке на учет по поводу беременности, проведении регулярного медицинского осмотра для оформления медкнижки. Лабораторные признаки Существуют два основных исследования, назначаемых при подозрении на хронический гепатит С (результаты при ХВГС приведены в схеме). Иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводятся всегда. Таким образом доктора подтверждают диагноз и исключают ложноположительные или ложноотрицательные лабораторные признаки хронического гепатита С. Если диагностированы HCV и ВИЧ возможен отрицательный анализ ИФА и положительный ПЦР, что свидетельствует об инфицировании. У детей, рожденных от инфицированных или переболевших матерей результаты противоположны – позитивный ИФА и отрицательный ПЦР – в большинстве случаев означает, что ребенок здоров. Кроме того, поэтапное проведение исследований позволяет провести дифференциальный диагноз с другими разновидностями вирусных поражений печени, выявить длительно протекающий латентный гепатит С. Помимо ИФА и ПЦР пациенту назначают ряд других исследований. Доктору необходимо оценить работу печени, исключить или подтвердить наличие сопутствующих инфекций, выявить возможные относительные и/или абсолютные противопоказания к проведению противовирусной терапии. Читайте также: Хронический гепатит С Симптомы хронического течения вируса Симптомы хронического гепатита С у мужчин и у женщин практически не отличаются. HCV-инфекция редко сопровождается специфическими клиническими проявлениями. Но наиболее типичными признаками заболевания служат: непреодолимое чувство усталости; астенический синдром; колебания температуры (от нормальных показателей до субфебрильных); нарушения сна (ночная инсомния и сонливость в дневное время суток); нарушения эмоционального состояния (перепады настроения, раздражительность); боли различной интенсивности, дискомфорт, тяжесть, «распирающие» ощущения в правом подреберье; нарушения пищеварения, проявляющиеся в виде расстройства стула, ухудшения аппетита, метеоризма, отрыжки и т.д. Иногда возникают классические проявления желтухи. Но такие симптомы непостоянны, могут спонтанно исчезать и появляться. Питание и диета Питание при гепатите С должно отличаться от стандартного рациона. Соблюдение специфической диеты остро необходимо, поэтому следует отнестись к переменам со всей ответственностью. Полное исключение алкогольных напитков – первый и обязательный пункт. Кроме этого, существует вполне приемлемый перечень продуктов питания, разрешенных к употреблению: говядина, кролик, телятина, приготовленные на пару или отваренные. Фрикадельки, котлеты и прочие вариации блюд из мяса надо готовить в пароварке; простокваша, кефир и обезжиренный творог; макароны все виды каш; растительное и легкое сливочное масло; прозрачные, вегетарианские супы (овощи, крупы, лапша); нежирная курица и рыба в отварном виде; свежие и отварные овощи, кроме бобовых, чеснока и редиса; изюм, курага, чернослив и спелые, сочные, сладкие фрукты. Сладости, острое, соленое, копченое, жареные продукты и сырые яйца необходимо исключить бесповоротно. Выбирая тактику правильного питания, вспомните о том, что для полного удовлетворения организма и построения новых клеток, в составе пищи должны быть не только углеводы, белки и жиры, но и витамины, минералы, вода. Строгая, но сбалансированная диета очень важна первые полгода лечения, а лучше придерживаться подобного рациона несколько лет. Чем дольше питаться согласно приведенного списка, тем проще окончательно отказаться от запрещенных продуктов Классификация хронического гепатита по этиологии В зависимости от происхождения заболевание имеет свои особенности и методы лечения. Давайте ознакомимся с общепризнанной классификацией видов гепатита. Вирусный (B, C, D) Вирусные формы распространяются с огромной скоростью по всему миру. Этому способствует инъекционная наркомания и сексуальное раскрепощение населения планеты Немаловажно и повсеместное распространение инвазивных врачебных процедур (инъекции, хирургические операции и прочее) Хронический вирусный гепатит C Это одна из самых тяжелых форм заболевания. Такое воспаление органа может протекать без явных симптомов десятилетиями, не давая повода обратиться к врачу. Внешне здоровые люди могут за относительной короткий срок получить цирроз печени или другие серьезные осложнения, не подозревая о своем состоянии. Хронический вирусный гепатит C называют «ласковым убийцей». Функции печени сохраняются долгое время, течение болезни медленное и часто проходит без симптомов. Нередки случаи, когда обнаруживается заболевание уже на цирротической стадии. Читайте также: Хронический гепатит С Хронический вирусный гепатит C может вызывать различные внепеченочные проявления. Среди них эндокринные, гематологические, кожные, суставные, почечные и другие. Такие осложнения возникают у 45% пациентов. В некоторых случаях внепеченочные симптомы становятся основными в клинической картине. Поэтому проявления заболевания вне органа должны быть также под тщательным наблюдением и контролем. Механизм заражения и развития системных осложнений связывают с репликацией вирусов вне печени (в почках, поджелудочной и слюнной железе) с последующим повреждающим действием. Наиболее серьезным осложнением хронического гепатита C является с последующим развитием цирроза. Хронический вирусный гепатит B Эта форма воспаления печени имеет повсеместное распространение, чаще всего передается через кровь. Заболевание опасно и при несвоевременной диагностике и лечении может привести к осложнениям, влекущим за собой смерть пациента. В последние годы проводится вакцинация от гепатита этой категории, что существенно снижает темпы его распространения. Хронический гепатит D Этот вид воспаления печени не может протекать самостоятельно, для него характерно наслаивание на вирус группы B. Получившиийся тандем образует опаснейшее заболевание. Симптомы и результаты исследований совпадают с хроническим гепатитом группы B, но при этом смешанное заболевание проходит в более тяжелой форме и прогноз часто неблагоприятный. Аутоиммунный Достоверных данных о возникновении этой болезни нет. Принято считать, что причиной становятся сбои в работе иммунной системы, которая начинает воспринимать клетки печени как чужеродных агентов. В группе риска находятся девушки и женщины. При таком невирусном гепатите наблюдается желтуха, но бывает течение болезни без нее. Также среди симптомов встречается утомляемость, боли в области живота, угревая сыпь в тяжелой форме. При аутоиммунной форме может развиться цирротическая перестройка печени, причем даже в начале заболевания. Медикаментозный Некоторые лекарственные препараты могут стать причиной хронического активного гепатита. Среди симптомов желтуха и увеличение печени (гепатомегалия). Улучшения возникают при отмене медикаментов. Для этого типа невирусного заболевания важна ранняя диагностика, при продолжительном употреблении лекарственных средств тяжесть поражения возрастает многократно. Читайте также: Хронический билиарнозависимый панкреатит: симптомы, причины и методы лечения Алкогольный Регулярное употребление алкоголя в значительных дозах может привести к воспалительному поражению печени, которое часто перерастает в цирроз. Симптомы заболевания: увеличение размеров органа (умеренное или незначительное), боль в правом подреберье, расстройства работы ЖКТ. Токсический При многократном попадании в организм небольших доз ядовитых веществ образуется невирусное воспаление печени, которое медленно развивается. Постепенное и невыраженное проявление симптомов приводит к сложной диагностике заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к серьезным последствиям в виде цирроза, печеночной недостаточности и даже смерти. В некоторых случаях причины болезни выявить не удается, тогда ставится диагноз хронический гепатит неуточненной этиологии или неверифицированный. Для такого заболевания характерны воспалительно-деструктивные процессы, которые трансформируются в цирроз или начальные стадии рака печени. Патогенез, причины и классификация патологии В результате того что геном внутри одного генотипа подвержен сильной изменчивости формируется большое количество мутантных, отличающихся на генетическом уровне друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, которые циркулируют в организме носителя. Именно большое количество квазивидов связывается с возможностью ускользания вируса от иммунного ответа и формирование в организме хронического гепатита, а также появление устойчивости вирусных частиц к воздействию интерферонов. Хронический вирусный гепатит C за последнее время вышел на первые позиции по распространенности и тяжести провоцируемых им осложнений. Лечение и исход вирусного хронического гепатита С определяется взаимоотношением различных факторов таких, как количество инфицировавшего материала, спектр клеток, подвергшихся инфицированию, способность вируса к мутации и факторов вирусоносителя. Причины возникновения заболевания Хронические гепатиты являются тесно связанными с острыми формами вирусных гепатитов B, C, D, E, G, принимающими затяжной характер и протекающими в любой из форм. Развитие хронической формы патологии происходит на фоне проведения неправильной терапии острой разновидности недуга, неполного восстановления в момент выписки, алкогольной или наркотической интоксикации и инфицирования другой вирусной патфлорой. Основным патогенетическим механизмом при развитии хронического вирусного гепатита является нарушение взаимодействия между иммунными клетками и содержащими вирус гепатоцитами. Одновременно с этим в организме больного наблюдается: Дефицит Т-системы. Угнетение макрофагов. Ослабление системы интерфероногенеза. Отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов имеющихся у вирусов. Указанные факторы приводят к возникновению нарушений в адекватном распознании и элиминации иммунной системой носителя антигенов вирусов на поверхности клеток печеночной паренхимы. Основная классификация разновидностей патологии Опытные гепатологи, имеющие большой стаж работы, убеждены в том, что при проведении своевременного и адекватного лечения вирусного хронического гепатита С пациент может прожить долгую жизнь. Гепатит, судя по большому количеству историй болезни разных пациентов, способен начать прогрессировать даже спустя несколько лет. В результате развития болезни проявляются опасные для жизни человека патологии. В случае если больной начинает употреблять алкогольные напитки или у него появляются вредные привычки, то жизнь дополнительно сокращается. Хронические гепатиты врачи классифицируют по степени активности: ХВГ с минимальной степенью активности является вариантом заболевания, которое имеет благоприятный исход, симптоматика такого типа болезни выражена слабо, симптомы проявляются только в случаях обострения в течении недуга. ХГ с низкой степенью активности, вариант заболевания является сходным с предыдущим, различия можно выявить только при проведении лабораторного анализа крови больного; патология с умеренной активностью является одним из наиболее распространенных вариантов патологического состояния; гепатит с высокой степенью активности по своим симптомам напоминает системную красную волчанку, патология сопровождается значительными изменениями в иммунной системе, а печень и селезенка являются увеличенными и появляются желтушность кожного покрова и слизистых; недуг с развитием холестаза очень редко регистрируется, при таком типе заболевания наблюдается увеличение печени, а общее состояние организма удовлетворительное. Каждая разновидность болезни имеет свои характерные симптомы и признаки. В течении хронического вирусного гепатита выделяют следующие стадии: С отсутствием фиброза. С возникновением слабовыраженного перипортального фиброза. С развитием умеренного фиброза с портопортальнымы септами. С формированием выраженного фиброза с портопортальными септами. С появлением цирроза печени. С развитием у больного первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В течении патологии могут преобладать цитолитический, холестатический или аутоиммунный синдромы. Цитолитический сидром проявляется: интоксикацией; повышением активности трансаминаз; снижением ПТИ; диспротеинемией. Для холестатического синдрома характерно: Появление кожного зуда. Повышение активности ЩФ. Повышение количества билирубина. Профессионализм, дарующий надежду Для успешного лечения особенно важно, чтобы его проводил специалист, обладающим опытом применения современных противовирусных препаратов. В то время как их применение только внедряется в ряде лечебных учреждений Москвы, в Центре эндохирургии и литотрипсии накоплен уникальный 10-летний опыт лечения хронического гепатита “С” с применением различных импортных и отечественных препаратов интерферона и других противовирусных препаратов, путем подбора индивидуальных схем лечения. Консультации и лечение проводятся одним из ведущих специалистов-гепатологов страны, доктором медицинских наук Т.М. Игнатовой, чья докторская диссертация посвящена лечению хронического гепатита “С”. Сочетание уникального врачебного опыта с возможностями самых современных методов лабораторной диагностики позволяет добиться полного излечения гепатита “С” у большинства больных. Как заражаются вирусом гепатита С? Заражение половым путем происходит редко, так же как и передача вируса от матери во время беременности. Кормление грудью не запрещено при гепатите С, но следует соблюдать осторожность при появлении крови на сосках. При бытовых контактах заразиться вирусом гепатита С невозможно. Вирус не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях и использовании общей посуды. Больные вирусным гепатитом С не нуждаются в изоляции, не представляют опасности для окружающих. В России они, однако, освобождаются от призыва в армию. При бытовых контактах заразиться вирусом гепатита С невозможно. Вирус не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях и использовании общей посуды. Больные вирусным гепатитом С не нуждаются в изоляции, не представляют опасности для окружающих. В России они, однако, освобождаются от призыва в армию. Основные факторы риска заражения вирусом Внутривенное введение наркотических средств; сексуальные контакты с лицами, применяющими внутривенные наркотики; гемодиализ; мужской гомосексуализм; переливание крови; беспорядочные половые связи; медицинские манипуляции. Заражение происходит парентерально, то есть через кровь. Попадая в кровоток, вирус гепатита С достигает печени, проникает в ее клетки – гепатоциты – и размножается. После выхода из гепатоцитов новые вирусные частицы заражают здоровые клетки печени. Поражение вирусом гепатита С осуществляется неколькими механизмами. Во-первых, активированные присутствием в организме вируса гепатита С клетки иммунной системы (Т-лимфоциты), направленные на его уничтожение, повреждают и инфицрованные гепатоциты. Во-вторых, клетки печени, в которые проник вирус гепатита С, воспринимаются иммунной системой, как чужеродные и она стремится от них избавиться. В-тертьих, белки вируса гепатита С обладают прямым повреждающим действием на гепатоциты, стимулируя воспаление и фиброз. Для вирусного гепатита С характерна высокая частота хронизации. Острый инфекционный процесс, начавшийся после проникновения вируса гепатита С в кровь, переходит в хронический в 50-90 % случаев. Это связано с двумя особенностями возбудителя инфекции. Первая из них – высокая способность вируса гепатита С к размножению; вторая – не менее высокая способность к мутациям. То есть, постоянно мутируя, вирус гепатита С «ускользает» от иммунной системы, не позволяя организму избавится от себя. Режим и диета Нельзя жареных копчённых, острых и блюд с животными жирами. Отдавать предпочтение печёнке, кашам, нежирным мясу, рыбе; блюдам, приготовленным на пару, в духовке. Картофель сильно не запекать. Сильное выделение желчи, желудочного сока. Мясо, рыбу, рулеты запекать в фольге. Абсолютно не исключать из меню лук, чеснок – частично препятствуют распространению вируса. В соусы с хреном добавлять мёд. Молочные продукты – обезжиренные. Спать сколько требует организм. Физические нагрузки – до лёгкой усталости. Избегать нервных стрессов, переутомлений. Не гулять на голодный желудок. Степень активности хронического гепатита Для установления степени активности процесса воспаления проводят исследование, которое определяет гистологический индекс Кнодела. Выделяют следующие степени активности: минимальная; низкая; умеренная; высокая. При минимальной степени активности симптоматика слабо выражена и прогноз наиболее благоприятный. В основном заболевание проявляется только уплотнением и увеличением печени. При низкой степени активности наблюдаются те же проявления, только показатели анализов выше. Умеренная степень встречается чаще остальных. В этом случае пациенты жалуются на слабость, вялость, повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, плохой аппетит. Для высокой степени активности характерны значительные в иммунной системе и лабораторных показателях. Стадия заболевания Для определения стадии заболевания исследуется распространенность фиброза. Классификация идет от 0 (когда фиброз не обнаружен) и до 4 (цирроз печени). Лечение гепатита С Лечение гепатита С невозможно без правильного питания. Как правило, пациентам назначают лечебную диету стол №5 по Певзнеру. Она отвечает всем принципам лечебного питания и предусматривает отказ от тяжелой еды, которая провоцирует обострение заболеваний печени и может ухудшить состояние больного. Необходимо исключить из меню жареные и жирные блюда, острое, копчености, соленья, маринады. Рацион должен основываться на блюдах из нежирных сортов мяса, птицы и рыбы, а также из круп, овощей, разрешенных фруктов, молочных продуктов с низким процентом жирности. Разрешены отварные овощи (тыква, кабачки, цветная капуста), печеные яблоки, компоты из сухофруктов. Мясо и рыбу выбирают нежирных сортов, готовят на пару тефтели и котлеты. В рацион включают творог 2-5% жирности, свежие кисломолочные напитки. Питание дробное – небольшими порциями 5-6 раз в день. Поставить диагноз гепатит С можно только после обнаружения вируса в крови. Медицинским стандартом утверждена традиционная схема лечения вирусного гепатита – комбинация Интерферона и Рибавирина. Эти лекарства далеко не всегда эффективны и сами способны стать причиной повреждения печени. Поэтому наряду с лечением интерферонами применяются более современные лекарства прямого противовирусного действия, которые полностью излечивают гепатит С, но они все еще достаточно дороги и не всегда доступны в России. На мировом рынке есть дженерики, многие из которых не уступают по качеству оригинальным препаратам. Независимо от схемы лечения, которую выберет врач, она может быть дополнена гепатопротекторами с доказанной эффективностью. Чаще всего к терапии добавляют препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан). С одной стороны, он улучшает реакцию печеночной ткани на другие лекарства. С другой, защищает клетки печени от повреждения и разрушения – как вирусами, так и медикаментами. Кроме того, УДХК снижает токсическое действие желчных кислот, концентрация которых повышается на фоне застоя желчи.4 При вирусном гепатите Урсосан нормализует иммунные реакции, уменьшает активность воспаления, восстанавливает жировой и пигментный обмены (уровень холестерина и билирубина). Применение этого лекарства снижает риск развития цирроза и опухолевого процесса в печеночной ткани.
