Методы перкуссии и пальпации печени Что такое пальпация печени? Для проведении пальпации печени специалисты работают по методу Образцова-Стражеско. В основе этого метода лежит принцип возможности ощущения врачом нижнего края печени, в процессе глубокого вдоха, при соскальзывании с пальпирующих пальцев. Общеизвестным является факт, что печень самый подвижный орган брюшной полости в процессе дыхательной активности, благодаря своему близкому расположению к диафрагме. Следовательно, при проведении пальпации печении, в отличие от кишечника, результат зависит от дыхательной подвижности самого органа, а не от пальпирующих пальцев. Пальпация печени благодаря анатомическим особенностям человеческого организма проводится в положении стоя, либо в положении лежа. При этом необходимо придерживаться общих правил проведения пальпации. Внимательнее всего при этом следует отнестись к состоянию переднего края печени, к его консистенции, форме, выраженности контуров и болезненным ощущениям. По этим показателям можно определить физическое состояние органа, его форму и правильность положения. Об увеличении печени либо о ее опущении можно с уверенностью сказать в том случае, когда при проведении пальпации выраженно прощупывается верхнепередняя часть органа. В зависимости от физиологических особенностей организма человека, расположение края печени бывает разным. Поэтому для определения расположения, для проведения пальпации следует провести перкуссию с целью определения места нахождения нижнего края органа. Как утверждал В.П. Образцов, в 88 случаях из 100 печень человека находится в нормальном состоянии. Физические свойства органа определяются посредством пальпаторных ощущений при исследовании его нижнего края. Для человека с печенью в ее нормальном состоянии, когда орган не претерпевал каких-либо изменений, обычным является расположение края на уровне 120 мм ниже реберной дуги. Край печени является острым, мягким, легко подвержен незначительным перемещениям, которые у здорового человека не вызовут болезненных ощущений. Нередко беспрепятственное прощупывание в области правой срединно-ключичной линии, является показателем увеличения или уплотнения органа. В нормальном состоянии в этом месте ее пальпировать не удастся, поскольку помешают брюшные мышцы и подреберная дуга соответственно. При возникновении вздутия целесообразным является проведение исследования натощак. Об асците (когда скапливается жидкость в брюшной полости) можно сделать вывод по невозможности пальпации печени в лежачем состоянии. Для проведения исследования в таком случае пациенту предлагают встать вертикально. В остальном процесс проведения пальпации тот же. Если количество скопившейся жидкости слишком велико, врач может назначить устранение ее с использованием парацентеза. Здесь может быть применена толчкообразная баллотирующая пальпация. При такой методике исследования печень при толчкообразных ударах отдаляется внутрь брюшной полости, а после возвращается к пальцам и ее можно беспрепятственно ощутить. Нормальная печень мягкая на ощупь. Более плотная структура органа наблюдается при таких заболеваниях, как гепатит, гепатоз, сердечная декомпенсация. Максимальная плотность органа ощутима при циррозе, метастазах при онкологических заболеваниях, в случае амилоидоза. Периодически пальпации поддается эхинококковая киста либо опухоль малых размеров. Осознание того факта, что благодаря пальпации печени при помощи различных методик возможно получение важнейшей информации для своевременной диагностики заболевания, заставляет специалистов постоянно находиться в поиске лучшего метода пальпации. На данный момент поиски сведены к разнообразным положениям рук пальпирующего специалиста либо к изменению позиции тела пациента. Однако преимущества таких методов достаточно сомнительны. Ведущую роль в этом случае играет опыт врача, проводящего пальпацию печени и своевременность проводимых исследований. Исследование печени способом Курлова Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам. Медицинский термин «пальпация» происходит от латинского «palpatio», что означает «ощупывать». Пальпация – важный метод физического исследования внутренних органов человека, который позволяет определить свойства тканей, а также обнаружить физиологические изменения в организме. Ощупывание печени основано на подвижности органа в брюшной полости в процессе дыхания. Этот метод клинической диагностики назначается пациентам с заболеваниями желчевыводящих путей и патологиями печени. Читайте также: Методы перкуссии и пальпации печени Техника выполнения обследования В основе нащупывания печени по Образцову используется понятие кармана. В момент вдоха в него спускается железа, затем на выдохе она выскальзывает из образующегося кармана. Техника проведения процедуры включает три этапа – подготовку, проведение процедуры, и завершающий этап. При осмотре у здорового человека в норме нижний край печени при пальпации не прощупывается. Нащупать его можно только при опущении или увеличении железы. На подготовительном этапе доктор кладет правую руку с полусогнутыми на ней пальцами на живот, в той области, где ранее была определена нижняя граница железы методом перкуссии. При помощи левой руки врач проводит фиксацию правой части грудной клетки. При этом большой палец руки должен располагаться спереди на реберной дуге, а остальные сзади. Проведение процедуры начинается с того что доктор правой рукой при выдохе больного смещает его кожный покров вниз и плавно погружается кончиками пальцев в брюшную полость. При таком перемещении руки происходит формирование кожной складки – кармана. После осуществленных манипуляций врач просит пациента глубоко вдохнуть. При таком вдохе нижний край железы опускается в созданное углубление и фиксируется обход пальцев. В том случае если при процедуре не удалось пропальпировать нижний край железы, ее следует повторить. Перед повтором процедуры доктор перемещает концы пальцев на 2 сантиметра вверх, ближе к реберной дуге. Исследование повторяется несколько раз. В случае скопления в печени большого количества жидкости обследование проводится при помощи толчков. Доктор наносит пальцами в направлении снизу вверх по передней стенке брюшины короткие толчковые удары. Такие манипуляции позволяют нащупывать плотное тело печени при обследовании. На завершающем этапе врач проводит обработку рук антисептиком и оценивает полученные результаты диагностического исследования: Читайте также: Как определить размер печени по методу перкуссии курлова? Чувствительность. Форму железы. Размеры органа. Плотность ткани. Наличие на поверхности печени неровностей. Проведение пальпации у ребенка Обследование печени ребенка путем прощупывания проводится на уровне срединно-ключичной и передней подмышечной линий при помощи скользящего пальпирования. Рука проводящего осмотр педиатра соскальзывает с края печени, благодаря этому определяются размеры железы, а также оцениваются края органа. Нормой для ребенка является ситуация, когда край органа выступает из-под реберной дуги всего лишь на два сантиметра. Оценивание параметров органа проводит врач по среднеключичной линии. Край определяемого органа у ребенка должен быть безболезненным, гладким, острым, мягким и эластичным. У здорового ребенка в возрасте до 7 лет край печени выступает из-подреберной дуги с правой стороны тела и является доступным для пальпированияю Для здорового ребенка в возрасте до трех лет нормой является выступ печени при проведении прощупывания на 2-3 см ниже подреберья с правой стороны тела. При достижении детьми семилетнего возраста расположение органа у детей соответствует расположению у взрослого человека. Функции печеночной ткани Структуры этого органа осуществляют: Выработку желчи. Обезвреживание токсичных и чужеродных веществ, попавших в организм. Обмен полезных веществ (представленных витаминами, жирами, белками и углеводами). Накопление гликогена, являющегося главной формой хранения глюкозы в человеческом организме. Откладываясь в цитоплазме печеночных клеток, гликоген является энергетическим резервом, который при необходимости может быстро возобновить острый недостаток глюкозы. Учитывая огромную важность данного органа для организма человека, необходимо своевременно выявлять и лечить патологические процессы, способные внести разлад в его работу. Известно, что на самых ранних стадиях поражения печеночных клеток клинические проявления болезни могут совершенно отсутствовать.. Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы. В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода. Читайте также: Киста в печени - основные признаки и методы лечения Клиническая симптоматика на этом этапе еще отсутствует, но патологические изменения в структурах печени уже происходят. Первой задачей врача является тщательный сбор информации, включающий анализ жалоб и оценку общего состояния больного. Следующим этапом диагностики является физикальный осмотр пациента, предусматривающий обязательное выполнение перкуссии и пальпации печени. Эти диагностические методики, не отнимающие много времени и не требующие какой-либо предварительной подготовки больного, помогают установить истинные размеры пораженного органа, что чрезвычайно важно для своевременной постановки диагноза и назначения правильной тактики лечения. Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско. Перкуссия печени Перед пальпацией пациенту определяют границы печени перкуторным методом. Эта процедура также позволяет определить размеры исследуемого органа. Печень является безвоздушным органом и при постукивании издает тупой звук, а часть печени, которая перекрыта легким, дает укорочение перкуторного звука. Врач с помощью постукиваний определяет: границы и высоту печеночной тупости; верхний и нижний край органа. Выполняется перкуссия печени по методу профессора М.Г. Курлова. При этом границы органа фиксируются по трем основным линиям: передней срединной линии; правой срединно-ключичной линии; реберной дуге. В медицинской практике имеет значение определение нижней границы органа, так как в большинстве случаев изменение размеров печени происходит книзу. С помощью перкуссии специалист определяет, на сколько сантиметров выступает печень из-под реберной дуги. Читайте также: Симптомы заболеваний печени: основные признаки и методы диагностики Биопсия печени Для биопсии из печени берут кусочек ткани, а затем проводят лабораторное исследование клеток. Этот метод применяют, если другие способы диагностики не дали полной информации о повреждении органа (вид и степень тяжести) и наличии осложнений. Гастроэнтеролог может назначить биопсию при желтухе неясного происхождения и подозрении на опухоль2. Процедура проводится под местным обезболиванием и контролем УЗИ. Без серьезных оснований биопсию стараются не назначать, поскольку при ее проведении возможны осложнения: повреждение соседних органов, заражение раны, внутреннее кровотечение и менее тяжелые последствия в виде общей слабости, диспепсии и повышении температуры тела. Порядок проведения пальпации железы Если пациент себя чувствует достаточно тяжело, его предварительный недуг сопровождается вздутиями, врач обязан предупредить пациента перед пальпацией о том, чтобы он пришел на осмотр на голодный желудок. Анатомические особенности организма человека позволяют пальпировать печень в обычных условиях без применения дополнительного оборудования, поэтому пациент просто должен занять положение «лежа», иногда пальпацию проводят даже в стоячем положении. Основные этапы проведения анализа (иногда в медицинской литературе используется понятие «моменты пальпации»): Фиксация. Левой рукой охватывается правосторонняя часть грудного отдела пациента в нижних отделах. Большой палец левой руки размещается впереди, а остальные 4-ре пальца обхватывают грудную клетку позади. Так тело исследуемого фиксируется. Одновременно это дает дополнительный толчок к усилению двигательной способности диафрагмы, печеночной железы. Затем правая кисть пальпирующего кладется плашмя на правое подреберье (второй и пятый пальцы – на одной линии). Это положение позволяет разместить руки врача на нижнем крае исследуемой железы и перкуссии. Погружение в карман. За счет того, что в различные моменты дыхания пациента образовывается, так называемый, карман, врач может погрузиться пальцами вглубь отдела правого подреберья СТРОГО ВО ВРЕМЯ ВЫДОХА. Непосредственная пальпация печени. Врач оставляет руку в пространстве правого подреберья, пациент должен сделать глубокий вдох. В этот момент пальцы пальпирующего должны успеть сделать маленькое движение наверх, чувствуя, как во время вдоха печень движется навстречу. Это окажет тактильное воздействие на пальцы врача. Именно это позволяет сделать заключение о состоянии печеночной железы. Отдельно следует рассмотреть перкуссию, которая является составляющей пальпации. Измерение размеров печени происходит следующим образом: врач, зная установленное количество точек на теле человека проводит визуальные замеры: между первой и второй точками должно быть около 110 мм; между третьей и четвертой точками расстояние должно составлять 100 мм; косой размер между третьей и пятой точкой равняется 90 мм. Расшифровка результатов На что врач сразу же обращает внимание: состояние края печени (форма, плотность, оценка поверхности, выраженность контуров); появление болезненных ощущений у пациента при различных движениях пальцев пальпирующего; правильность расположения и размеров печени. Процент пальпации, который был заложен В.П. Образцовым-Стражеско, составляет около 88 процентов. Что это означает? Здоровая печень человека должна правильно пальпироваться в 88 случаях из 100 проведенных осмотров. Какие заболевания определяются пальпацией Здоровая печень не выступает за край ребер. Именно увеличение органа в объеме является главным симптомом опущения или сбоя его работы. Опуститься печень может при повреждении связок, которые ее удерживают. Это происходит в случае падения человека с высоты на ноги. Пальпация позволяет выявить такие патологии: проблемы с выводом желчи, патологии печени (желтуха, цирроз, онкология), сердечная недостаточность, инфекции, болезни крови. Так как пальпировать печень достаточно трудно, нужен определенный опыт, а диагноз уточняется другими методами диагностики. Пропальпировать печень самому не удастся, так как в этой манипуляции важна правильная постановка рук. Неопытный человек проделать это не сможет. Как болит печень? Определив, с какой стороны находится печень, можно по присутствию болезненных ощущений уже сориентироваться, что беспокоит человека именно она. Сама по себе печень, как орган, не болит, т.к. не снабжена нервными окончаниями. Болезненно сигнализирует оболочка печени, на которую давят увеличенная печень и соседние, прилегающие органы. При этом, боль может быть: Тупой (при гепатитах, постоянно ощущаемая с правой стороны тупая боль может указывать на наличие гепатита С, гепатомегалии, печеночных паразитах, растущих кистах и абсцессе); Ноющей (при гепатитах, абсцессе печени, кистах, а также холецистите); Острой (при печеночной колике, желчнокаменной болезни, приступе печеночной недостаточности); Пульсирующей (при кисте, печеночных паразитах, острая пульсирующая боль может говорить о разрыве абсцесса или кисты). Лечение непальпируемой печени Непальпируемая печень является признаком различных заболеваний, связанных с ослаблением тонуса мышц брюшной стенки, наличием нарушений в работе самой печени или внутрибрюшных органов. Лечение непальпируемой печени направлено на устранение основной причины данного состояния. Одним из основных методов лечения непальпируемой печени является консервативная терапия, которая включает: Применение препаратов, направленных на улучшение функционирования печени и снижение воспалительных процессов; Соблюдение специальной диеты, исключающей жирную, острую и жареную пищу, а также алкогольные напитки; Медикаментозное лечение, направленное на снижение воспаления и рассасывание образовавшихся опухолей в печени; Физиотерапевтические процедуры, такие как ультразвуковая терапия и магнитотерапия, которые способствуют улучшению кровообращения и функционирования печени; Физические упражнения, направленные на укрепление мышц брюшной стенки и восстановление ее тонуса; В некоторых случаях, при наличии определенных показаний, может потребоваться хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение может включать: Удаление опухолей или кист из печени; Восстановление нормальной анатомической структуры печени; Трансплантация печени в случаях тяжелых заболеваний органа. Все методы лечения непальпируемой печени должны быть назначены и проведены врачом после проведения диагностического обследования и определения причины данного состояния. Важно помнить, что самолечение в случае непальпируемой печени может быть опасным и привести к ухудшению состояния пациента. Поэтому, при обнаружении данного симптома, необходимо обратиться к врачу для получения квалифицированной медицинской помощи Причины гепатомегалий Венозный застой в печени: Застойная сердечная недостаточность. Констриктивный перикардит. Недостаточность трехстворчатого клапана. Обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Инфекция: Вирусный гепатит (А, В, С, D,Е) и цирроз печени (В, С, D). Лептоспироз. Абсцесс печени: амебный; пиогенный. Другие инфекции (туберкулез, бруцеллезшистосомоз, сифилис, эхинококкоз, актиномикоз и др.). Гепатомегалия, не связанная с инфекцией: Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии: алкоголь; лекарственные препараты: токсины; аутоиммунные нарушения; неспецифический реактивный гепатит. Инфильтративные процессы: жировая печень, липоидозы (болезнь Гоше); амилоидоз; гемохроматоз; болезнь Вильсона-Коновалова; дефицит а1-антитрипсина; гликогенозы; гранулематозы (саркоидоз). Обструкция желчных протоков: Камни. Стриктуры общего желчного протока. Опухоли поджелудочной железы, ампулы фатерова соска, желчных протоков панкреатит. Сдавление протоков увеличенными лимфатическими узлами. Склерозирующий холангит (первичный, вторичный). Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома. Метастазы опухолей в печень. Лейкозы, лимфомы. Кроме указанных причин, увеличение печени наблюдается при жировой дистрофии (чаще алкогольного или диабетического генеза), амилоидозе (особенно вторичном), альвеококкозе печени , при больших кистах и абсцессе, расположенных близко к передней поверхности органа. Поскольку одновременно с гепатомегалией нередко отмечается увеличение селезенки (спленомегалия), целесообразно употреблять термин «гепатолиенальный синдром». Видео по теме: Обследование пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путейВопрос-ответ: Зачем нужно пальпировать печень? Пальпация печени является важным диагностическим методом, который позволяет оценить ее размеры, консистенцию и болезненность. Это может помочь врачу определить наличие патологических изменений в печени и поставить предварительный диагноз. Как правильно пальпировать печень? Для пальпации печени пациент должен лежать на спине с немного поднятой правой стороной туловища. Врач должен сначала определить край печени, а затем медленно и плавно погрузить пальцы в правый гипохондрий. При правильной пальпации пациент может почувствовать небольшую боль или дискомфорт. Какие основные приемы пальпации печени существуют? Существуют два основных приема пальпации печени: прямой и косвенной. При прямой пальпации печень ощущается непосредственно через переднюю брюшную стенку. При косвенной пальпации печень оценивается через изменение сопротивления при надавливании на брюшную стенку с другой стороны. Что может указывать на патологию печени при пальпации? При пальпации печени врач может обнаружить следующие изменения, которые могут указывать на патологию: увеличение размеров печени, изменение консистенции (например, плотность или упругость), болезненность при пальпации, наличие опухолей или уплотнений. Когда следует обратиться к врачу для пальпации печени? Если у вас есть подозрения на наличие патологий печени, таких как гепатит, цирроз, рак и другие заболевания, следует обратиться к врачу для проведения пальпации печени. Также следует обратиться к врачу, если у вас возникли симптомы, такие как боль в правом гипохондрии, желтуха, увеличение живота или нарушение общего состояния. Зачем нужно пальпировать печень? Пальпация печени является важной диагностической процедурой, позволяющей оценить ее размер, форму, консистенцию и чувствительность. Это помогает врачу выявить различные заболевания печени, такие как цирроз, гепатит, рак и другие Основные ошибки при пальпации печени При пальпации печени важно правильно выполнять приемы и осуществлять оценку состояния органа. Однако, часто встречаются некоторые ошибки, которые могут привести к неверной диагностике или оценке. Вот некоторые наиболее распространенные ошибки при пальпации печени: Неправильное расположение пациента. Для правильной пальпации печени пациент должен быть в горизонтальном положении, с расслабленными мышцами живота. Недостаточное приложение руки. Рука врача должна быть плотно прижата к боку пациента, чтобы максимально ощутить печень. Неправильное направление движения. При пальпации необходимо двигаться от верхнего края живота к нижнему, чтобы оценить размеры и консистенцию печени. Слишком сильное давление на живот. При пальпации печени не следует оказывать слишком сильное давление на живот, чтобы избежать повреждения органов или вызвать болевые ощущения у пациента. Недостаточная оценка других органов При пальпации печени также важно оценить состояние других органов в животе для исключения связанных заболеваний Избегая этих ошибок, можно провести более точную пальпацию печени и получить более достоверные результаты для диагностики и оценки состояния органа. Признаки, указывающие на патологию печени Боль или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Это может быть ощущение тяжести, неприятное ощущение или даже резкая боль. Увеличение размеров печени. Если печень становится увеличенной, она может быть ощутима при пальпации живота. Желтуха. Желтушный оттенок кожи и склеры глаз, а также темный оттенок мочи и светлый стул могут быть признаками проблем с печенью. Сыпь или зуд. Некоторые заболевания печени могут вызывать различные кожные проявления, включая сыпь или зуд. Утомляемость и слабость. Печеночные проблемы могут привести к постоянной усталости и слабости, даже при небольших физических нагрузках. Изменения аппетита. Нарушения пищеварения, связанные с печенью, могут привести к изменению аппетита, а также к тошноте и рвоте. Отеки. Нарушения функции печени могут вызывать задержку жидкости в организме, что приводит к отекам в ногах, ногтях и животе. Изменения цвета мочи и испражнений. При печеночных проблемах моча может менять свой цвет на темно-желтый или коричневый, а испражнения – на светлый или белый. Если у вас возникли подозрения на наличие патологии печени, необходимо обратиться к врачу для диагностики и назначения соответствующего лечения. Используйте эти признаки в качестве справочной информации, но не забывайте, что только специалист может поставить точный диагноз. Пальпация печени больного Методы пальпации печени В. П. Образцов предложил оригинальный метод пальпации печени. В его основе лежит образование «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, затем на высоте вдоха она выскальзывает из этого «кармана». Пациента укладывают на спину с вытянутыми ногами и сложенными на груди кистями рук, которые собственной тяжестью до некоторой степени ограничивают расширение грудной клетки кпереди. Левой рукой при пальпации печени исследующий охватывает область правого подреберья таким образом, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки лежала на подведенных под нее четырех пальцах, а большим пальцем левой руки, наложенным на боковую поверхность того же отдела грудной клетки, оказывает давление, стремясь как бы свести вместе пальцы левой кисти. Этот прием при пальпации печени помогает сдавить задне-боковой отдел нижней части грудной клетки, препятствуя ее расширению в сторону при глубоком вдохе. В этих условиях расширяющиеся при вдохе легкие надавливают с большей силой на диафрагму, а стало быть, и на печень, заставляя ее опускаться на высоте вдоха ниже чем обычно. Четырьмя пальцами правой руки – II, III, IV и V, сложенными вместе так, чтобы их кончики находились на одной линии (для этого IV палец должен быть слегка согнут), стараются поглубже пройти в правое подреберье, образуя тем самым карман, передней стенкой которого является нижняя часть правой реберной дуги, а задней – складка из тканей передней брюшной стенки с вдавливающими ее в глубину подреберья пальцами. Край печени, таким образом, попадает в пространство между передней грудной стенкой (реберной дугой) и складкой, образованной правой рукой исследующего. Вслед за этим, сдавливая нижнюю часть правой половины грудной клетки левой рукой, просят пациента сделать глубокий вдох, при котором печень значительно опускается под давлением расширяющихся главным образом книзу легких и уже не может вместиться в образованном «кармане». Печень выскальзывает из кармана, при этом она неизбежно должна обойти складку, натолкнувшись на кончики пальцев правой руки исследующего. В момент проскальзывания печени при пальпации и тогда, когда она обходит пальцы исследующего, возникает пальпаторное ощущение, позволяющее составить представление о положении нижнего края печени, его консистенции, характера и выяснить, не ощущает ли пациент в этот момент болезненности. Обычно печень пальпируют по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Пальпация нормальной здоровой печени Нормальная печень пальпируется только в вертикальном (ортостатическом) положении человека и то при условии возможности ввести пальцы в подреберье, для чего предлагают пациенту несколько наклонить корпус вперед в поясничном отделе. Нормальная печень может пальпироваться и ниже реберной дуги, если она опущена. Тогда и верхняя граница ее тупости также соответственно будет опущена при сохранении нормальной нижней левой границы печени по реберной дуге. Нормальная печень, если она прощупывается, имеет определенную плотность, край ее несколько заострен, ровный, поверхность гладкая, при пальпации безболезненна. Пальпация желчного пузыря принципиально проводится по тому же плану, как и пальпация печени. Нормальная локализация пузыря соответствует точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. В этой области глубокая пальпация дает возможность исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку. Желчный пузырь в норме не прощупывается. Пальпация Определение размеров печени возможно только после проведения пальпации ее нижнего края. Это позволяет уточнить его местоположение и получить представление о форме, очертаниях, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени. При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику выполнения. Пациент должен находиться в горизонтальном положении на спине с немного приподнятой головой и выпрямленными или слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Руки пациента должны находиться на груди, чтобы ограничить подвижность грудной клетки при вдохе и расслабить мышцы живота. Исследователь садится справа от пациента, лицом к нему. Ладонь правой руки с легким сгибом пальцев кладется плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно. Левой рукой исследователь охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки, причем 4 пальца располагаются сзади, а большой палец на реберной дуге. Это ограничивает подвижность грудной клетки при вдохе и усиливает движения диафрагмы вниз. При выдохе пациента исследователь оттягивает кожу вниз поверхностным движением, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит пациента сделать глубокий вдох. При этом нижняя часть печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Рука, пальпирующая печень, остается неподвижной на протяжении всей процедуры. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, перемещая кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делается до тех пор, пока не будет прощупан нижний край печени или пока правая рука не достигнет реберной дуги. Глубокая пальпация других органов Для каждого органа необходим индивидуальный подход: Желудок Последовательные движения затрагивают пилорическую область и кривизну желудка. В нормальном состоянии другие отделы не прощупываются. Исключение составляет канцероматоз, при котором брюшная стенка находится в напряженном выпяченном состоянии. Также следует знать: Кожная складка сдвигается перед пальцами, при выдохе кисть погружается глубоко внутрь к позвоночнику. Производятся скользящие движения. В норме большая кривизна ограничена в подвижности, не имеет болей и издает урчание при нажатии. Пилорический отдел прощупывается при положении кисти на правой прямой мышце живота. Пальцы располагают на 3 см вверх от пупочного кольца. Они сдвигают кожную складку и ощупывают область по направлению от левой части к верху, затем в правую сторону и вниз. Поджелудочная железа Орган располагается за желудком в области задней стенки брюха. В правой стороне от позвоночника лежит головка, с левой наблюдается хвост. В диаметре железа при нормальном состоянии не превышает 2 см. Правая ладонь кладется в продольном положении на живот, кожная складка сдвигается, а на выдохе за кривизной прощупывается орган. Головка поджелудочной железы определяется в виде гладкого безболезненного валика. В большинстве случаев орган в нормальном состоянии не выявляется поверхностной пальпацией. Поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости, поэтому она часто прощупывается при патологических состояниях. Уплотнение и увеличение связано с опухолевым процессом Печень Орган при пальпации отличается незначительной подвижностью, а также: Изначально движения определяют нижнюю границу органа, который располагается в поперечной области и занимает все правое подреберье. После помещения пальцев на поверхность врач осуществляет незначительные постукивания. Такой тип движений позволяет определить границы перехода. При простукивании печени слышен тупой и глухой звук. Исследование печени проводится ладонью, положенной на правое подреберье. Кончики пальцев находятся у нижнего края органа. Большой палец в пальпации не задействуют. Во время процедуры специалист следит за дыханием больного. В норме печень не проявляется из-за реберной дуги, исключения составляет опущение органа, если другие патологии отсутствуют. В остальных случаях обнаружение края при пальпации говорит об изменении печени по причине гепатита, цирроза или рака. Желчный пузырь Орган располагается в нижней части на поверхности печени. Его консистенция мягкая, при пальпации в нормальном состоянии он недоступен. Плохо прощупывается незначительно увеличенный в размерах желчный пузырь, что бывает при желчнокаменной болезни. Обычно при пальпации болезненность не ощущается. В каких случаях выявляют определенное заболевание при пальпации: При водянке органа и нарушении оттока желчи с помощью пальпации определяется выпуклость внизу реберной дуги. Стенки напряжены, сам орган подвижен во время дыхания. Сильное увеличение и болезненность могут говорить о гнойно-серозных процессах внутри органа. Если врач подозревает риск разрыва желчного, пальпация осуществляется крайне осторожно. Причины невозможности пальпации печени При пальпации печени врач проверяет размер, форму и текстуру органа, а также оценивает его чувствительность и болезненность. Однако иногда печень не пальпируется, что может быть вызвано несколькими причинами. Обеспечение изоляции. В некоторых случаях печень может быть не доступна для пальпации вследствие анатомических особенностей пациента или наличия жировой ткани. Например, у лиц с избыточным весом, у беременных женщин или у пациентов с асцитом (припухлость живота вследствие накопления жидкости) пальпация печени может быть затруднена. Мышечное напряжение. Если пациент напряжен или нервничает, его мышцы могут быть сильно сжатыми, что препятствует пальпации печени. В таких случаях врач может попросить пациента расслабиться и сделать несколько глубоких вдохов и выдохов для смягчения мышечного напряжения. Если врач не может пальпировать печень, это не всегда значит, что орган здоров. Важно учесть все другие доступные данные: результаты анализов, общие симптомы и пациентскую информацию, чтобы сделать правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
