Шейный остеохондроз: история болезни по неврологии

Анамнез жизни пациента

Пациент родился в Московском районе в 1964 году, был средним ребенком в семье. На протяжении жизни заболеваний не наблюдалось. Хорошо учился в школе, после этого служил в армии. Работает инженером на промышленном предприятии. Личную гигиену тела соблюдает.

Вступил в брак в 26 лет. В семье родилось 2 детей. Их состояние здоровья в норме. Ближайшие родственники дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника не болеют.

Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Болезнью Боткина не болел.

Курение и употребление спиртного отрицает.

Аллергии на лекарственные вещества не прослеживается.

общее состояние удовлетворительное;
сознание ясное;
положение активное;
нормостеническое телосложение;
вес 90 кг, рост 180 см;
температура тела в норме;
кожные покровы розового цвета, их состояние нормальное;
на коже не отмечается пигментации, кровоизлияний и высыпаний;
тип оволосения соответствует полу;
ногти пациента правильной формы, поверхность их ровная, признаков грибкового поражения ногтевой пластинки не наблюдается;
подкожная жировая клетчатка выражена хорошо;
периферические лимфатические узлы не увеличены;
мышечная система развита умеренно;
костно-суставная система не имеет деформаций;
позвоночник подвижен при разгибании и сгибании, за исключением болезненности в шейном отделе при наклоне головы вперед.

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника позволяет выявить внешние проявления заболевания. В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шее он становится бледным.

Глазные щели уменьшаются при нарушении иннервации в спинномозговых сегментах С1-С7. Через шейные сегменты выходят нервы, отвечающие за нервную импульсацию к органам грудной клетки, позвоночной артерии и затылочным мышцам. При выпадении функции некоторых нервов у человека может наблюдаться осиплость голоса, затруднение глотания и дыхания.

В такой ситуации при осмотре грудной клетки прослеживается неравномерность межреберных промежутков. Иногда дыхание становится усиленным. При изучении под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Пальпация грудной клетки при дегенерации позвоночного столба показывает ригидность затылочных мышц и межреберных промежутков. Голосовое дрожание при заболеваниях позвоночного столба может быть не симметричным.

Перкуссия грудной клетки показывает, что на одинаковых участках грудной полости различается легочной звук. Вышеописанные признаки не являются прямыми проявлениями заболевания позвоночника.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночного столба выявляются при выполнении рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

При наличии болевого синдрома на фоне поясничного остеохондроза дискомфорт усиливается при надавливании на патологическую область. Данные симптомы помогают определить место ущемления нервных корешков.

Оценка неврологического статуса позволяет более тщательно исследовать позвоночник при остеохондрозе и выявить вторичные признаки ущемления нервных волокон.

Читайте также:

Физиопроцедуры при межпозвоночной грыже позвоночника

При изучении неврологического статуса удается исследовать состояние нервной и периферической деятельности. Если пациент устойчиво ориентируется в пространстве и времени, очевидно, что при остеохондрозе шейного отдела позвоночника не возникает серьезного ущемления позвоночной артерии.

Иногда на фоне заболевания появляются следующие неврологические симптомы:

нарушение речи;
кивательные движения головы;
бессонница;
затруднения при выполнении сложных целенаправленных движений.

Патологические симптомы значительно зависят от локализации ущемления нервов.

При остеохондрозе в поясничном отделе позвоночника у человека наблюдаются другие клинические проявления: положительный рефлекс Ласега, нет полноценного ответа от ахиллового сухожилия.

Таким образом, история болезни при остеохондрозе поясничного и шейного отдела позвоночного столба включает множество мелких проявлений заболевания. При их анализе врач устанавливает не только правильный диагноз, но и может предположить дальнейшее развитие заболевания.

На протяжении нескольких последних лет у больного после вождения автомобиля иногда возникали боли и онемение в области шеи.

В ноябре 2002 появились парестезии в концевых фалангах пальцев рук, сначала в левой руке, а затем, почти сразу, в правой. Через месяц парестезии стали возникать как на всем протяжении рук, так и в ступнях.

Затем возник парез рук, в начале января 2003 к нему присоединился парез ног и затруднение мочеиспускания, появились запоры. Паретичность конечностей постепенно нарастала до конца января-начала февраля, после чего стала постоянной.

Больной не лечился. Причиной обращения в клинику РГМУ стал тетрапарез.

У членов семьи наследственных заболеваний не было.

Читайте также:

С-реактивный белок в крови: норма, патология

Беременность и роды протекали нормально.

Возможно, что в первые месяцы жизни перенес заболевание связанное или сопровождавшееся нарушением свертываемости крови, получал в связи с ним лечение (документальных свидетельств нет). В дальнейшем рос и развивался в соответствии с возрастом.

В 1980 г операция аппендэктомии.

Травмы у себя отрицает.

Курит (1,5 пачки в день). Употребляет алкоголь.

Работает находясь долгое время в положении сидя.

Неврологический статус

Функция черепно-мозговых нервов – в норме.

— двигательная – симптом Барре положителен для ног, слева больше чем справа, тетрапарез; спастический гипертонус рук и ног, походка «шаркающая».

— чувствительность – нарушений не выявлено.

Читайте также:

ЛФК при абдоминальной грыже

— рефлекторная система – сухожильные рефлексы на ногах (коленный, ахиллов) и руках (с бицепса, трицепса, карпорадиальный) оживленные, расширены, слева больше чем справа.

На ногах: разгибательные (Бабинского), сгибательные (Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского).

На руках: сгибательные (Тремнера, Якобсона-Ласка, Бехтерева, Жуковского).

Вегетативно-трофическая функция – затруднение при мочеиспускании, запоры.