Гемохроматоз Профилактика гемохроматоза Так как первичный гемохроматоз передаётся по наследству, необходимо обследование кровных родственников больного в возрасте до 20-30 лет. Это помогает своевременно выявить болезнь и предупредить развитие осложнений — цирроза, диабета, недостаточности функций сердца и печени. Если пациенты постоянно получают переливания крови или по каким-либо другим причинам у них развивается перегрузка железом, то им назначается деферазирокс, чтобы предотвратить токсическое действие накапливающегося металла. Диагностика При осмотре врач обращает внимание на специфическое окрашивание кожи, на увеличение печении селезенки, на болезненность живота в правом подреберье. Анализ крови: Увеличение показателей билирубина (более 25 мкмоль) , АЛТ (более 50), АСТ (более 47), при сахарном диабете – глюкозы; Насыщения трансферина – более 45%; Анализ на ферритин (менее 200). Подтверждается диагноз кровопусканием, после которого состояние пациента улучшется. Так же проводят биопсию кожи и печени, в которых находят отложения гемосидерина. Высокоинформативными тестами являются анализ ДНК и выявление аномального гена. Что может вызвать гиперхромию? Причины снижения концентрации витамина В12 в организме связаны с различными факторами. Недостаточное поступление с пищевыми продуктами — ограничение в пище мяса, овощей и фруктов при увлечении голодом, разными диетами, вегетарианством, отсутствии материальной возможности питаться рационально. Нарушение усвоения при разных желудочно-кишечных болезнях: развитие атрофического гастрита у пожилых людей связано с нарушенной продукцией гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), необходимого для всасывания витамина из пищи, этот вид анемии называется пернициозной; заболевания, поражающие тонкий и толстый кишечник (энтероколиты, хроническая дизентерия, состояние после резекции части кишечника) нарушают всасывающую функцию стенки; инфекционное и глистное поражение кишечника, при котором витамины пищи служат питанием для патологических возбудителей, паразитов. Дефицит фолатов возникает редко, поскольку они расходуются организмом в очень малом количестве, запаса хватает надолго. Основной причиной фолиеводефицитной анемии являются: алкоголизм с поражением печеночных клеток; воспалительные болезни печени (гепатиты); беременность и период грудного вскармливания без адекватной компенсации питания матери. Что вызывает/вызывает гемохроматоз На поздних клинических стадиях гистологические изменения в печени обычно соответствуют септальному или малому билиарному циррозу с массивными отложениями гемосидерина в гепатоцитах и менее значительными в макрофагах и эпителии желчных протоков. У большинства пациентов железо откладывается в основном в печени. Печень увеличена почти у всех пациентов. Консистенция печени плотная, поверхность ее гладкая, в некоторых случаях она болезненна при пальпации. Спленомегалия встречается у 25-50% пациентов. Внепеченочные проявления встречаются редко Паралитический сахарный диабет развивается у 80% пациентов. Часто он является инсулинозависимым. Симптомы гемохроматоза Наиболее ярко заболевание проявляет себя у людей зрелого возраста, когда содержание общего железа достигает критических значений. Читайте также: Гемохроматоз В зависимости от преобладающих симптомов различается несколько форм гемохроматоза: печени, сердца, эндокринной системы. Сначала у пациента появляются жалобы на повышенную утомляемость, снижение либидо. Могут появиться не очень сильные. Постепенно кожа становится более сухой, появляется нарушения в крупных суставах. В развернутой стадии формируется симптомокомплекс, представленный изменением цвета кожи на бронзовый оттенок, развитие цирроза печени, сахарного диабета. Пигментация в основном затрагивает лицевую часть, верхнюю область кисти, область возле пупка и сосков. Постепенно выпадают волосы. Избыточное накопление железа в тканях и органах приводит к возникновению атрофии яичек у мужчин. Конечности становятся отечными, появляется сердечная недостаточность и резкое снижение веса. Этиология наследственного гемохроматоза Существуют 4 типа наследственного гемохроматоза – типы с 1 по 4, в зависимости от мутировавшего гена. Тип 1: Мутации гена HFE (регулятор гомеостаза железа человека) Тип 2 (ювенильный гемохроматоз): мутации в HJV (ко-рецептор гемоувелин BMP) и HAMP (антимикробный пептид гепсидина) гены Тип 3: Мутации в гене TFR2 (рецептор трансферрина 2) Тип 4 (ферропортиновая болезнь): мутации в гене SLC40A1 (член 1 семейства 40 переносчиков растворенных веществ) Читайте также: Дисплазия шейки матки и способы ее лечения Другие, гораздо более редкие, генетически обусловленные расстройства могут вызвать перегрузку железом печени, хотя в клинической картине, как правило, преобладают симптомы и признаки нарушения функций других органов (напр., анемия при гипотрансферринемии или aтрансферринемии, либо неврологические патологии при ацерулоплазминемии). Наследственный гемохроматоз 1-го типа Тип 1 является классическим наследственным гемохроматозом, также называемым HFE– связанным гемохроматозом. Более 80% случаев вызвано гомозиготной по гену C282Y мутацией или смешанной C282Y/H63D гетерозиготной мутацией. Это заболевание аутосомно-рецессивное, с гомозиготной частотой 1:200 и гетерозиготной частотой 1:8 у людей североевропейского происхождения. Болезнь редко возникает у чернокожих людей и людей азиатского происхождения. 83% пациентов с клинически проявлениями гемохроматоза являются гомозиготными. Однако, по неизвестным причинам фенотипическое (клиническое) заболевание наблюдается гораздо реже, чем это предсказывается частотой генов (т.е. многие гомозиготные люди не заявляют об этом расстройстве). Наследственный гемохроматоз 2-го типа Наследственный гемохроматоз 2-го типа (ювенильный гемохроматоз) является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, которое вызывается мутациями гена HJV, управляющего транскрипцией белка гемоювелина, или мутациями гена HAMP, который кодирует непосредственно гепсидин. Он часто проявляется у подростков. Наследственный гемохроматоз 3-го типа Мутации рецептора трансферрина-2 (TFR2) –гена, который кодирует белок, по-видимому, контролирующий насыщение трансферрина железом – могут вызывать редкую аутосомно-рецессивную форму гемохроматоза. Наследственный гемохроматоз 4-го типа Наследственный гемохроматоз 4-го типа (ферропортиновая болезнь) возникает в основном у людей южно-европейского происхождения. Это заболевание является следствием аутосомно-доминантной мутации гена SLC40A1 и влияет на способность ферропортина связывать гепсидин. Дефицит трансферрина и церулоплазмина При дефиците трансферрина (при гипотрансферринемии или aтрансферринемии) абсорбированное железо, не связанное с трансферрином, поступает в систему воротной вены и откладывается в печени. Последующий перенос его в место производства эритроцитов снижен вследствие дефицита трансферрина. При дефиците церулоплазмина (ацерулоплазминемия) недостаток феррооксидазы вызывает нарушение превращения Fe 2+ в Fe 3+ , которое необходимо для связывания железа с трансферрином. Неполноценное связывание железа с трансферрином нарушает транспорт железа из внутриклеточного пула в плазму крови, вызывая аккумуляцию железа в тканях. Причины гемохроматоза Основная причина болезни — это мутация гена, который отвечает за формирование сигнала о дефиците железа в организме. Получив ложный сигнал, эритроциты начинают усиленно вырабатывать железосвязывающий белок, а клетки 12-перстной кишки — абсорбировать железо в кишечнике. Считается, что для развития заболевания у человека должно быть два аномальных участка хромосомы — от матери и отца. Но известны случаи, когда носители сразу двух мутантных генов оставались здоровыми, а у людей с одним дефектным геном наследственный гемохроматоз развивался в полной мере. Читайте также: Торакальный хирург: кто это и что лечит При гемохроматозе организм накапливает около 0,5-1 грамма железа в год. Манифестация (проявление) заболевания происходит после накопления более 20 граммов, но чаще это случается при накоплении 40-50 граммов микроэлемента, то есть уже в среднем возрасте. Сначала железо откладывается в виде ферритиновых комплексов (железо + белок). Со временем весь ферритин оказывается связанным: тогда железо, будучи активным окислителем, начинает разрушать клетки. В печени это вызывает цирротические изменения вплоть до ракового перерождения клеток. Гораздо реже встречается вторичный гемохроматоз — заболевание, причиной которого является избыточное поступление железа в организм при: неоднократном переливании крови; бесконтрольном приеме препаратов железа; болезнях крови; алкогольном циррозе печени; раковых опухолях. Рекомендации по профилактике Так как гемохроматоз – это часто наследственное заболевание существует большая вероятность его обнаружения у непосредственных родственников (порядка 25%). Настоятельно рекомендуется проведение диагностики и обследования кровных родственников в возрастной период 18–30 лет. В случае обнаружения заболевания на ранних стадиях есть возможность избежать дальнейших тяжелых осложнений. Для профилактики возникновения вторичного гемохроматоза рекомендуется соблюдать рациональное питание, правильный прием железосодержащих препаратов, проводить обязательное наблюдение и лечение болезней печени и крови. В случае необходимости при гемохроматозе возможно быть донором крови. Компоненты крови остаются неповрежденными, а заболевание не передается непосредственно при переливании крови. Если у женщины имеется гемохроматоз, и она обнаружила или планирует беременность, ей нужно обязательно сообщить об этом лечащему врачу. Но для нормального развития беременности это не представляет опасности. Лечение Легкие формы хорошо компенсируются изменением питания, введением в ежедневный рацион продуктов, богатых необходимыми витаминами (мясо, особенно изделия из печени, рыба, сыр, овощи и фрукты). Питание особенно значимо при беременности, кормлении грудью. Для лечения В12 и фолиеводефицитной анемии имеются качественные синтетические препараты Цианкобаламин, Оксикобаламин и Фолиевая кислота. В зависимости от степени тяжести повреждения крови врачом назначается индивидуальная доза. Оксикобаламин обладает большей активностью. Читайте также: Свечи от боли в спине и пояснице Цианкобаламин применяется во внутримышечных инъекциях, а Фолиевая кислота в таблетках. Стандартная схема лечения: В течении 1–1,5 месяцев больному назначаются максимальные дозы. Затем еще 2 месяца — поддерживающая терапия в виде одной инъекции в неделю. В последующий двухмесячный период поддерживающую дозу вводят 2 раза в месяц. Показателем эффективности является появление в анализе крови ретикулоцитоза, спустя неделю после начала терапии, улучшение самочувствия пациента. Дольше всего восстанавливаются неврологические нарушения. В терапии существует важный признак: если через неделю лечения синтетическими витаминами не наступило улучшение, это указывает на неправильную диагностику. При тяжелом течении гиперхромной анемии редко приходится переливать эритроцитарную массу. Отсутствие реакции на терапию витамином В12 также служит дифференциальным признаком между анемией фолиеводефицитной и В12-дефицитной. При подтверждении миелодиспластического синдрома у пациента быстрых результатов ожидать не приходится. Более того, существует опасность перехода болезни в острый лейкоз. Для терапии необходимо замещающее переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, вводятся иммуноглобулин, препараты, стимулирующие дифференцированное деление клеток. В рационе пожилых людей обязательно должны быть овощные блюда, фрукты, нежирное мясо Причины гемохроматозов Первичный гемохроматоз Наследственный первичный гемохроматоз — следствие HLA-связанного аутосомно-рецессивного дефекта, способствующего ускорению абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке (2-4 мг/д; норма 1 мг/д у мужчин), что приводит к возрастанию отложения железа (около 1 г/год) в различных органах. Анормальный ген определяется у 10% белого населения Америки, частота гомозиготности составляет 5:1000 человек в Западной Европе. У 1-3% гетерозиготности — результат перегрузки железом, возможно сочетание с нарушением абсорбции или метаболизма. 90% случаев наследственного гемохроматоза. Может быть С282У-гомозиготным или С282У/Н63D-сложным гетерозиготным. Другие первичные причины перегрузки организма железом (могут иметь одну гемохроматозную аллель) Неонатальный гемохроматоз (выраженные нарушения вследствие отложений железа в матке). Смерть обычно наступает вскоре после рождения. Явный гепатит и внепеченочный (сердце, поджелудочная железа, надпочечники, но не селезенка) сидероз с относительно небольшой выраженностью в ретикулоэндотелиальных клетках. Фульминантная печеночная недостаточность включает повышение уровня альфа-фетопротеина. Разные уровни фибриногена, тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в крови, анемия, акантоцитоз. Маловодие или, что реже, многоводие указывают на внутриутробную задержку развития плода или водянку плода. Исследование печеночного железа не проводится: у новорожденных его уровень в норме. Ювенильный наследственный гемохроматоз. Ацерулоплазминемия (потеря плазменной ферроксидазой/церулоплазмином активности нарушает процесс выведения железа из клетки), что приводит к гипохромной микроцитозной анемии. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?». Другие (например, мутация рецептора-22 или ферропортина-1, или перегрузка железом у африканцев). Вторичные гемохроматозы Избыточный прием железа (например, избыточное медикаментозное назначение, частые и длительные трансфузии крови). Анемия с неэффективным эритропоэзом (особенно талассемия, сидеробластная анемия и т. д.) или сниженный эритропоэз (хроническая гемолитическая анемия). Хронический гемодиализ. Поздняя кожная порфирия (малая). Алкогольное заболевание печени (малое, отложения в Купферовых клетках, не гепатоцитах) и другие заболевания печени. Последующий портосистемный шунт. Врожденная атрансферринемия. Роль железа в организме Основной источник железа для человека – это продукты питания, такие как: мясо; печень; почки. Функции железа в организме человека: железо необходимо для синтеза эритроцитов (красных телец крови) и гемоглобина (белок, переносящий кислород); играет немаловажную роль в синтезе клеток иммунной системы (лейкоциты, макрофаги); играет роль в процессе выработки энергии в мышцах; участвует в обмене холестерина; способствует дезинтоксикации организма от вредных веществ; препятствует накоплению в организме радиоактивных веществ (например, плутония); входит в состав многих ферментов (каталаза, цитохромы), белков в крови; участвует в синтезе ДНК. Лечение гиперхромии Изолированного лечения гиперхромных анемий не существует, так как необходима терапия состояния, которое повлекло за собой гиперхроматоз. Так как самыми частыми причинами патологического синдрома является гиповитаминоз В12 и В9, то предусмотрено лечение именно этих состояний: при недостатке фолиевой кислоты показано введение лекарственных препаратов на основе В9; нехватка цианокобаламина устраняется дополнительным его введением; полноценное питание, отказ от диет, вегетарианства. Дозировки лекарственных препаратов рассчитываются индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациентов. Это касается длительности лечения и лекарственных форм медикаментозных средств. При тяжелых состояниях пациентам показано переливание эритроцитарной массы. У больных миелодиспластическим синдромом процесс лечения длительный. Помимо витаминотерапии обязательно использование не только эритроцитарной массы, но и тромбоцитарной. Широко применяются иммуноглобулины. Один из наиболее эффективных методов лечения в таких случаях — использование лекарственных препаратов для активации процессов созревания и деления кровяных клеток. Цель лечения при миелодиспластическом синдроме — не дать состоянию перерасти в острые формы лейкоза. Очень кратко о причинах и симптомах Понятие «анемия» никак не отражает какую-то форму болезни, это всего лишь клинический синдром, указывающий на постоянный недостаток кислорода в организме. Между тем, анемия провоцирует еще более тяжелую патологию, которую впоследствии трудно будет игнорировать, например ишемическую болезнь сердца (ИБС) и сердечную недостаточность. В связи с этим причинам анемического синдрома уделяется столь пристальное внимание, поэтому вернемся к состояниям, которых характеризует такой лабораторный показатель, как гиперхромия: Авитаминоз В12 формируется от недостатка поступления цианокобаламина с продуктами питания, нарушения всасывания в кишечнике, конкурентного поглощения столь ценного вещества паразитирующими в организме гельминтами, нарушениях функции поджелудочной железы, в результате других заболеваний ЖКТ и воздействия токсических веществ. Какая-то часть в числе всех В12-дефицитных состояний передается по наследству; Что касается фолиеводефицитной анемии, то большей степени рискуют вегетарианцы, люди в возрасте, страдающие алкоголизмом люди всех возрастов, а также женщины в период беременности; Мегалобластная анемия с гиперхромией имеет место при нарушении активности ферментов, обеспечивающих продукцию пуриновых и пиримидиновых оснований, что нарушает синтез ДНК и РНК; Причиной гиперхромии (и макроцитоза) могут стать тяжелые поражения печени, влекущие значительные витаминные нарушения, ведь там (в печени) запасаются многие витамины, в том числе В12 и В9, которые являются участниками синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований; Появление такого лабораторного признака в красных кровяных тельцах, как гиперхромия, не исключается при миелодиспластическом синдроме или отдельных видах гемолитических анемий, однако данный признак в подобных случаях не является стабильным показателем, все зависит от стадии процесса и его формы. И еще: возможно, появлению этого лабораторного симптома (гиперхромия) может способствовать кислородное голодание при очень активном курении, поэтому не исключено, что организм курильщика, испытывающий постоянную гипоксию, отреагирует подобным образом на не очень удобные для него условия. Ведь известно, что в крови людей, использующих табачный дым в качестве лекарства от стресса (во всяком случае, они это так объясняют), гемоглобин находится в более высоких концентрациях, нежели у тех, которые не имеют этой вредной привычки. Хотя здесь речь идет скорее об эпизодической гиперхромии, но не о гиперхромной анемии. Что касается симптоматики, мегалобластные (макроцитарные) гиперхромные анемии имеют: общие для всех подобных состояний симптомы (слабость, головные боли, бледность, тахикардия); и частные – специфические (жжение языка, неуверенность походки). При В12-дефицитной страдает кровь, желудочно-кишечный тракт и нервная система (триада синдромов), хотя для фолиеводефицитного состояния изменения со стороны нервной системы не характерны. Между тем, чаще всего медицина имеет дело с комбинированным вариантом: В12-фолиеводефицитная анемия, симптомы которой, впрочем, как причины и диагностика, уже подробно описаны в соответствующей публикации (В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия). Симптомы Начало гиперхромной анемии у большинства пациентов не сопровождается никакими жалобами. Единственным проявлением патологического состояния может быть бледность и/или усталость. По мере прогрессирования заболевания будет проявляться общая симптоматика: нарастающая слабость, усталость, снижение работоспособности; головные боли, головокружения, шум в ушах; истончение волос, ногтей, повышенная их ломкость; одышка, не зависящая от физической нагрузки; учащение сердечного ритма; лабильность артериального давления; возникновение спонтанных болей в области сердца; кожа приобретает желтоватый оттенок, склеры становятся иктеричными; выслушивание систолического шума при аускультации на верхушке сердца. О запущенных стадиях гиперхромной анемии свидетельствует появление грубого систолодиастолического шума. Характерными являются жалобы со стороны органов пищеварения. При этом пациенты отмечают извращение вкусовых ощущений, снижение аппетита, тяжесть и чувство переполнения желудка, чередование запоров и диареи, неприятные ощущения в области правого подреберья. Отличительным признаком является «лакированный» язык — изменение цвета языка до ярко малинового с трансформацией его поверхности, которая становится гладкой и блестящей. Больные испытывают практически постоянную боль в языке — во время разговора, приема пищи и в покое. Вкусовые рецепторы также претерпевают изменения — чувствительность в них притупляется, еда становится безвкусной, привычные гастрономические пристрастия не приносят удовлетворения. Ухудшается состояние присоединением кровоточивости десен. Поражение нервной системы проявляется онемением рук, ног, ощущением ползания мурашек, слабости в мышцах, периодических судорогах. Диагноз Диагноз гемохроматоза при клинической картине с классической триадой не представляет особых трудностей. С целью ранней диагностики используют цитол. методы исследования, включающие биопсию печени, кожи, слизистой оболочки желудка. Отложение большого количества гемосидерина в гепатоцитах, картина портального цирроза, скопление меланина в базальном слое кожи в сочетании с отложением гемосидерина в базальных мембранах и клетках потовых желез патогномоничны для гемохроматоза. Из биохим. методов диагностики наиболее информативно определение уровня сывороточного железа. Для гемохроматоза характерно значительное повышение железа в сыворотке крови (до 300—400 мкг%). Наблюдается также повышение содержания бета-глобулинов, положительная тимоловая проба, гипергликемия. Важное диагностическое значение имеет десфераловый тест — резко повышенное выделение железа с мочой после нагрузки десфералом (см. Гемосидероз, десфераловая проба).
