Перкуссия печени по Курлову

Методы уточнения состояния органа

Атипичные процессы могут продолжаться в организме незаметно в течение длительного времени. Когда пациент обращается к врачу, специалист проводит сбор информации о его медицинской истории, а также выполняет пальпацию и простукивание.

Для более точного определения проблемы могут быть назначены следующие инструментальные методы исследования:

• компьютерная диагностика;
• реогепатография;
• лапароскопическое исследование;
• ультразвуковая диагностика;
• эластометрия;
• радионуклидное сканирование;
• рентгенологическое исследование.

Также анализы крови могут помочь выявить изменения в работе печени. Биохимический анализ крови позволяет определить уровень различных веществ, таких как билирубин, белок, липаза, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТ, АсАТ и АлАТ. Кровь также может быть проверена на наличие маркеров рака и вирусов гепатита, чтобы исключить или подтвердить наличие патологии печени.

Однако только комплексное исследование позволяет поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Сбор информации о медицинской истории

Врач задает пациенту вопросы о возможных неблагоприятных факторах, которые могли повлиять на состояние его печени.

Вот некоторые из причин возникновения проблем с печенью:

• вредные привычки;
• длительные стрессы;
• некоторые инфекционные заболевания;
• неправильное питание;
• прием определенных лекарственных препаратов;
• наследственность.

Чаще всего проблемы с печенью вызываются комбинацией нескольких факторов.

Пальпация

Во время осмотра пациент может сидеть или лежать на спине с немного наклоненной головой и прямыми ногами. Врач ощупывает печень, чтобы определить ее текстуру, размеры, плотность и расположение. Обычно печень можно пальпировать в 9 случаях из 10.

Простукивание

Этот метод заключается в простукивании пальцами по области печени. Он помогает определить состояние органа. Пациент лежит на спине с немного согнутыми ногами. При простукивании должен быть слышен глухой звук, так как печень имеет плотную структуру и не содержит воздуха. Звук помогает определить размер печени.

Реогепатография

Этот метод регистрирует колебания тканей печени, вызванные прохождением через нее электрического тока. Исследование проводится натощак, пациент лежит на спине. Возможно использование спазмолитиков (например, Спазоверина или Но-шпы). Реогепатография позволяет выявить диффузные изменения в печени.

Рентгенологическое исследование

На рентгенограмме печень выглядит как однородная тень, похожая на треугольник. Верхняя граница печени совпадает с диафрагмой, а нижняя граница четко видна рядом с другими органами брюшной полости. Рентгенологическое исследование помогает определить размеры и структуру печени.

Компьютерная томография

Для проведения этого исследования используется томограф. Пациент ложится на спину на специальный стол, который перемещает его внутрь кольца с рентгеновскими датчиками. Во время процедуры пациент должен оставаться неподвижным. Компьютерная томография позволяет обнаружить различные заболевания печени.

Радионуклидное сканирование

Для этой процедуры пациент раздевается до нижнего белья, снимает украшения и ложится на специальный стол. Затем ему вводят радиоактивные индикаторы внутривенно, и камера начинает сканирование. Таким образом можно обнаружить наличие опухолей или повреждений печени.

Лапароскопическое исследование

Это исследование проводится под местной анестезией или общим наркозом. Врач делает небольшое разрез и вводит лапароскоп – тонкую трубку с камерой – в брюшную полость. Возможно также взятие образцов ткани для биопсии. Лапароскопическое исследование помогает выявить очаговые поражения печени.

Эластометрия

Эта процедура выполняется с использованием аппарата “FibroScan502”, который оснащен ультразвуковым датчиком. По модуляциям изображений на экране (с использованием шкалы Метавир) врач может оценить эластичность печени.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ может проводиться в различных положениях (лежа на спине, стоя, на боку, сидя). Врач использует ультразвуковой датчик, чтобы получить изображения печени на экране. Специалист изучает размеры, структуру и местоположение органа. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить участки с патологическими изменениями.

Норма границ для детей

До восьмилетнего возраста печенка ребенка может отличаться в размерах по причине индивидуальных особенностей организма. Только после того, как ребенку исполнится 8 лет, паренхимы органа по строению начинают напоминать полноценно развитый орган. Нормы детей младшего и старшего возрастов имеют отличие, но все же они близки к параметрам взрослых людей:

• Размер № 1. Границы печени не превышают 7 см.
• Размер № 2. В норме пределы не более 6 см.
• Размер № 3. Предельной нормой печени считается 5 см.

У малышей, возраст которых меньше 3 лет, диагностирование с помощью перкуссии не даст нужной информации по причине незрелости органа. Сегментарное строение настолько слабо прослушивается, что его практически невозможно обнаружить. Еще одной особенностью является строение нижней части печени. В этом случае ее нижние края выступают за реберную дугу.

Нормы обследования печени по УЗИ

Структура печени обладает умеренной эхогенностью, которая выше, чем показатели почек, однако же, меньше, чем аналогичный параметр у поджелудочной железы. При осмотре органа отсутствует гомогенность, т.к. она снабжена кровеносными сосудами.

В первую очередь, при обследовании органа врач-узист определяет «хвостатую» долю печени, чтобы ошибочно не выдать ее за новообразование. Связано это с тем, что плотная структура круглой связки чрезмерно отражает ультразвук и в итоге хвост становится менее эхогенным. Но, в общем, паренхима в норме хорошо пропускает ультразвук и дает возможность осмотреть даже самые глубокие ткани, как правой доли, так и левой. Вены в норме также хорошо и беспрепятственно просматриваются по всей длине. Не видны только мелкие желчевыводящие протоки, толщина которых имеет менее 1 мм в диаметре, не только из-за малого размера, но и из-за крайне высокой их эхогенности.

Неэхогенное образование в форме, напоминающей грушу, на экране – это желчный пузырь.

Диагностика у детей

Оценить состояние здоровья печени ребенка можно также с помощью УЗИ

При этом важно понимать, что размеры этого органа напрямую зависят от возраста ребенка. Так, правая доля у малышей до года должна быть 60 мм, она увеличивается ежегодно на 6 мм

В 15 лет ее величина составляет 10 см, а в 18 – около 12 см. Правая доля у детей до года должна быть 32-40 мм, она растет на 2 мм каждый год. В 15-18 лет размер этого участка должен быть около 5 см. Не стоит пытаться устанавливать диагноз малышу, даже если вы знаете, какими должны быть размеры печени в норме по УЗИ. Расшифровка протокола должна проводиться врачом. Он оценит все показатели в совокупности и при наличии отклонений назначит соответствующее лечение.

Также важно знать, что вне зависимости от возраста она должна быть однородной структуры и прерываться лишь воротной веной и ее ответвлениями. Желчевыводящие протоки также должны нормально визуализироваться

Методики определения размеров печени

Нормальные размеры печени определяются не только с помощью ультразвукового исследования. Существуют 2 методы, которые при помощи рук определяют увеличение органа. Опытный специалист может обследовать печень при помощи таких методов, как перкуссия и пальпация. Методы применяют для определения границ железы, ее массы, структуры и функций. Эти способы хороши для определения увеличения органа, они не всегда могут проверить наличие патогенных новообразований. Еще в 19 веке медикам было известно, что все части тела имеют разную плотность, которую можно распознать при постукивании. Медики применили такие знания и, постукивая по грудной клетке, распознавали увеличения органов.

Второй метод — пальпация. Суть процедуры — прощупывание нижнего края железы с предварительной оценкой ее состояния. Принцип действия метода — при глубоком вдохе легкие опускаются и нижняя часть печени выходит из-под ребер. В это время доктор легко может ощупать орган. На основе перкуссии и пальпации сформировались 2 подхода до измерения габаритов железы: система размеров и границ по Курлову, метод пальпации по Образцову.

Размеры по Курлову

М.Г. Курлов предложил методику исследовать параметры органа, перкуторно определяя ее верхнюю границу, а с помощью пальпации и постукивания. Для определения состояния органа находят 5 перкуторных точек:

• 1 — вниз от правой срединно-ключичной линии до печеночной тупости (места, где звук при перкуссии максимально тупой и глухой);
• 2 — от пупка до срединно-ключичной линии до появления тупого звука;
• 3 — от начала мечевидного отростка по срединной линии;
• 4 — по линии 3-й точки, но вверх от пупка, пока не появится тупой звук;
• 5 — от 3-й точки по левой реберной дуге до появления кишечного звука.

После нахождения точек перкуссии определяются 3 отрезка между найденными точками. Для детей и взрослых нормальные показатели разные. Для детей разных лет нормальными перкуссионными показателями считаются те, что представлены в таблице:

Перкуссионные размеры для детей, см
Номер линии	Новорожденные	Дошкольный возраст	Школьники
1	5	6—7	9—10
2	4	5	7
3	5	6	8

Для взрослого человека параметры размеров иные. Для него норма длины перкуссионных линий такова:

• 1 — расстояние между 1-й и 2-й точками. Этот показатель указывает на величину правой части, в норме для взрослого он равен 9—11 см.
• 2 — отрезок от 3-й до 4-й точки — размер железы посередине. Норма — 8—9 см.
• 3 — 3-я и 5-я точки отражают длину левой части. Она должна быть 7—8 см.

Метод глубокой пальпации по Образцову

Метод применяют для обследования разных органов: желудка, селезенки, желчного пузыря. До Образцова считалось, что пальпация возможна только для больных органов, которые увеличены. Ученый доказал, что такая диагностика эффективна и для здоровых людей. Главное — правильно провести исследование, придерживаясь такой последовательности и параметров:

• Должно соблюдаться удобное горизонтальное положение человека. Доктор сидит на уровне таза пациента. В некоторых случаях пациент занимает вертикальное положение.
• Большинство пальпаций проводится 1-й рукой, но для усиления давления используют 2 руки.
• Правильное положение рук врача. Немного согнутые пальцы одной руки размещают параллельно (для печени вертикально) исследуемому органу. Другая рука доктора сдавливает реберную дугу и создает кожаную складку, а на максимальном выдохе пациента первая рука специалиста погружается в брюшную полость.
• Обследование органа проводится скользящими движениями пальцев.
• Сначала ощупывают правую часть железы, а затем, продвигаясь по ее краю, левую.
• При пальпации должны проверятся, увеличены ли части органа, а также их структура, форма, поверхность (гладкая или бугристая).

У мужчин и женщин здоровая печень в норме округлая, мягкая, ровная и с острым краем. Исследование не должно быть болезненным. Болевые ощущения могут быть при воспалительном процессе или растяжении. Во время пальпации определяются размеры 3 линий. В норме для взрослого человека правая парастернальная линия должна быть 8—11 см, передняя подмышечная линия — 9—11 см и срединно-ключичная линия — 10—12 см.

Перкуссия печени по Курлову

Проведение перкуссии печени методом Курлова признано одним из самых эффективных и удобных способов, особенно если нужно узнать точные границы и размеры печени. Для начала нужно обозначить границы печени условными точками, в области которых будет проводиться перкуссия. Это будет верхняя граница, которая располагается по окологрудной линии около шестого ребра справа. Сверху по этой линии вниз производится перкуссия, где, при изменении перкуторного звука отмечается первая точка.

Нижняя граница определяется по этой же линии вниз и перкуссия начинается вверх с правой подвздошной области. При притуплении звука находится вторая точка (при норме у края реберной дуги). Третья отметка – пересечение перпендикуляра от первой отметки и передней срединной линии (верхняя граница второй топографической линии). Четвертая отметка (область нижней границы печени) – перкуссия от пупка вверх до притупления перкуторного звука.

Третьей топографической линии является левая реберная дуга. Перкуссия начинается вверх по линии ребер до притупленного звука, где отмечается пятая точка. В норме размеры правой доли печени должны соответствовать 9 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Левая доля печени или первый топографический размер должен соответствовать 8 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Второй топографический размер левой доли печени должен соответствовать 7 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Если печень изменяет свои размеры из-за патологического процесса, то это станет сразу заметно по замерам. Границы печени в норме соответствуют указанным замерам.

Печень и ее размеры

Как не встречается двух одинаковых человек, так и не возможно найти две идентичные печени. Размеры печени зависят от роста, веса, телосложения, возраста человека, его образа жизни. Но в норме эта железа занимает следующие границы, которые легче всего определить с помощью метода перкуссии по Курлову.

В норме орган печени расположен печеночной сумке в верхнем этаже брюшины справа под диафрагмой. Анатомически печень делится на две доли проходящей посередине органа серповидной связкой. Доли соответственно расположению называются правой и левой, но разделение на доли происходит к юношескому возрасту.

С возрастом увеличивается вес печени – со 150 грамм до 1,5 килограмм. К 15 годам печень формируется окончательно.

Однако, при последующем анализе полученных при исследовании данных возраст пациента учитывается – у взрослого здорового обследуемого масса печени составляет около 2,5% от массы тела, у новорожденных – до 5-6%.

Если какой-либо из этих параметров изменяется, то это свидетельствует об отклонениях в работе и состоянии органа. Печень может увеличиваться при воспалительных, вирусных, зоонозных заболеваниях, отклонениях в синтезе желчи и инсулина и их выведении из печени, многих других заболеваниях. Уменьшается печень при скоплении желчи в органе (закупорке желчевыводящих протоков механической или воспалительной природы), при циррозе, печеночной недостаточности.

Уменьшение размеров печени

Диагностическое значение имеет не только первичный размер печени, но и динамика процесса. Так, к примеру, при лечении застойной сердечной недостаточности печень быстро уменьшается, что прямо указывает на успешность терапии. А вот при диагностированном вирусном гепатите это может быть очень тревожным признаком. Встречаются так называемые фульминантные формы гепатитов, протекающие с массивной гибелью гепатоцитов и резким уменьшением печени. Болезнь манифестирует острой печёночной недостаточностью с переходом в печёночную кому. Процент летальности таких пациентов очень высокий.

Уменьшение печени также фиксируют в 25 % случаев терминального цирроза. Поэтому прогноз в отношении продолжительности и качества жизни при циррозе не зависит от величины пораженного органа.

Перкуссия печени

Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции. Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.

Перкуссия печени дает тупой звук

Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика. Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову. Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.

Размеры по Образцову в норме:

Линия	Длина, см
Парастернальная	8-10
Срединно-ключичная	9-11
Передняя подмышечная	10-12

Методика пальпации печени

Пальпация печени по Курлову выполняется по правилам, идентичным для пальпации других органов брюшной полости. Пальпация печени также является одним из этапов пальпаторного обследования всего живота. Его проводят в определённом порядке, однако если обследуемый жалуется на болезненные ощущения в отдельных участках тела, их исследуют позже остальных.

При пальпации пресс пациента должен быть расслаблен, в связи с чем её обычно выполняют на фоне его выдоха. Обследуемого укладывают спиной на ровную кровать, предоставляя низкую опору для головы (она должна быть слегка приподнята). Его ноги должны быть вытянуты или подняты под углом около 45°.

Для ограничения подвижности грудной клетки пациента при вдохе можно положить на неё руки обследуемого. Ногти на руках врача должны быть коротко пострижены, поверхность рук должна быть вымытой, сухой и тёплой. Врач садится справа от пациента, повернувшись к нему.

Поверхностная пальпация проводится посредством лёгкого скользящего надавливания кончиками пальцев немного согнутой кисти, практически прислонённой к поверхности живота.

Руку при исследовании ведут против часовой стрелки.

С помощью этого исследования можно выявить такие патологии как:

• вздутие живота;
• гипотония мышц живота;
• болезненность и чувствительность к прикосновениям;
• габариты внутренних органов;
• напряжённость брюшной стенки.

При глубокой пальпации, в большинстве случаев выполняющейся по методу В.П. Образцова, кожу над исследуемым органом слегка сдвигают в сторону от него, образовывая искусственный карман. Ладонь врача должна быть расположена перпендикулярно этому органу.

Пальцы слегка погружают в направлении задней брюшной стенки при выдохе пациента, фиксируя обследуемый орган. Его состояние оценивается посредством скользящих движений пальцев, переходящих по периметру этого органа или по его краям.

Этот вид диагностики определяет:

• местонахождение нижней границы печени;
• её очертания;
• плотность органа;
• чувствительность при ощупывании.

Глубокая пальпация печени поэтапно:

1. Сначала врачу следует правильно поставить руки:

• Его правую ладонь с его стороны с немного согнутыми пальцами кладут плашмя по правой средне-ключичной линии на область правого от пациента подреберья. Эта рука должна располагаться 3-5 см ниже выявленного при помощи перкуссии нижнего рубежа печени.
• Левая рука должна снизить подвижность грудной клетки при вдохе и поспособствовать более выраженному движению диафрагмы. Для этого ей обхватывают сбоку правую от пациента нижнюю часть грудной клетки с большим пальцем параллельным торсу и остальными пальцами, уходящими в сторону спины.

2. Для создания кожного кармана на выдохе пациента его кожу сдвигают вниз, погружая концы пальцев в брюшную полость к правому от обследуемого подрёберью.
3. На этом этапе диагностируют нижнюю границу печени. Врач должен попросить обследуемого сделать глубокий и медленный вдох. На его пике печень пациента выйдет из кармана, двигаясь у концов пальцев правой руки врача. При отсутствии тактильного контакта с печенью врач должен переместить концы пальцев своей правой руки на 1-2 см выше.

Увеличение размеров печени

Увеличение размеров печени — гепатомегалия — может быть связано с объёмными процессами.

Наиболее распространенные объёмные патологии:

• доброкачественные опухоли;
• рак, саркома, метастазы в печень;
• кисты (полости, заполненные серозной жидкостью);
• абсцессы (нарывы);
• паразитарные патологии (эхинококкоз, альвеококкоз).

Лечение преимущественно хирургическое. В случае мелких доброкачественных кист показано наблюдение.

Диффузное увеличение размеров печени встречается как при первичных поражениях печёночной ткани, так и при внепечёночных патологиях.

Увеличением размеров печени сопровождаются:

• острые и хронические вирусные гепатиты;
• дегенеративные процессы (алкогольная болезнь печени, жировая дистрофия, цирроз);
• закупорка желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, опухоли, панкреатит);
• застой венозной крови (сердечная недостаточность, обструкция печеночных вен);
• болезни накопления (гликогеноз, гемохроматоз).

Поскольку диффузное увеличение размеров печени вызывают разнородные заболевания (от болезней печени до болезней сердца), нет универсальной схемы лечения. Терапию назначают, в зависимости от причины основного патологического процесса. Гепатомегалия — лишь следствие.

В отдельных случаях (острый панкреатит, сердечная недостаточность) прогноз зависит от течения внепеченочной патологии. В других — понадобится срочная операция (закупорка протока желчным камнем), в третьих — пожизненная корригирующая терапия (гликогеноз).

Однако при стихании острых явлений для восстановления функции гепатоцитов (клеток печени) врачи назначают печеночную диету Стол № 5 и гепатопротекторы (как правило, УДХК, потому что у неё доказанная эффективность).

Размеры в норме

Зная нормальные размеры данного органа, специалист безошибочно определяет наличие той или иной патологии. У детей и взрослых подобные данные в значительной степени отличаются.

Размеры селезенки у детей

В зависимости от возраста размеры данного органа у детей меняются:

• у новорожденных длина селезенки не должна превышать 40 мм при ширине в 3,8 см;
• для детей трехлетнего возраста нормальные размеры составляют около 7 см в длину и 5 в ширину;
• у семилетних детей селезенка имеет длину – 78-80 мм, ширина органа не должна превышать 55 мм;
• в период с 8 до 12 лет нормальные размеры селезенки могут доходить до 60 мм в ширину при длине около 90 мм;
• ширина органа у подростков 15-ти лет остается прежней, а длина увеличивается до 120 мм.

Профилактика патологических изменений печени

Для нормальной работы органа важно сбалансированное питание. Рекомендуется исключить из рациона жареные, жирные, острые и очень соленые блюда.

В ежедневном меню должны присутствовать:

• компоты из высушенных, замороженных или свежих фруктов;
• каши;
• нежирные мясные или молочные продукты;
• яйца;
• орехи;
• сухофрукты.

Необходимо отказаться от вредных привычек (курения, злоупотребления спиртными напитками).

Готовить блюда желательно максимально щадящим способом: запеканием, тушением, варкой.

Необходимо минимизировать прием:

• соусов и приправ;
• чая и кофе;
• сдобы;
• маринадов;
• виноградного и томатного соков;
• грибов;
• шоколадных изделий.

Дисфункции печени, проявляющиеся симптомами либо изменением размеров, расположения, структуры органа, ощутимыми при пальпации – требуют консультации специалиста. Правильная диагностика и своевременное лечение значительно сокращают риск появления негативных последствий для организма.

Как пропальпировать селезенку в домашних условиях?

Если селезенка хорошо пальпируется, это свидетельствует о ее опущении и увеличении в размерах.

Многие пациенты стремятся самостоятельно осуществить пальпацию органа, чего делать не рекомендуется. Перед процедурой пациент должен занять определенную позу и полностью расслабиться, чего невозможно достичь при самостоятельном прощупывании органа.

Следует понимать, что в норме прощупать данный орган является довольно сложным процессом, а у большинства здоровых людей селезенка не пальпируется.

Если орган хорошо пальпируется, то это свидетельствует о его опущении и увеличении в размерах. Подобное может наблюдаться при инфекционном поражении организма, циррозе печени и лейкозе, поэтому при подозрениях на развитие патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

Большую поддержку прощупыванию при распозновании различных изменений в селезенке оказывает перкуссия; хотя мы в настоящее время не придаем в клинике большого значения постукиванию нормальной селезенки и не полагаемся исключительно на результаты перкуссии, тем не менее отрицать всякое значение ее не приходится, но, конечно, перкуссия здесь является более подсобным методом для пальпации.

Из сказанного о топографических отношениях селезенки ясно, что выперкутировать всю селезенку, в виду прикрытия ее толстым краем левого легкого невозможно и приблизительно 1/3 ее объема, именно та часть, которая лежит близко к позвоночнику, выперкутирована быть не может. Таким образом перкуссии поддается только та часть, которая прилежит к грудной клетке, пристеночный участок.

Так как селезенка прикрыта легкими, ковнутри и книзу от нее лежит желудок и ободочная кишка, а кзади и книзу почка, то мы в состоянии выстукать границу между легкими и селезенкой, селезенкой и желудком и кишкой; это и составит передневерхнюю и задненижнюю границы. Здесь надо упомянуть, что будучи сравнительно малым органом по объему и лежа между органами, содержащими газ, селезенка при перкуссии дает только притупленный звук, а не абсолютно тупой.

В силу этих же обстоятельств перкутировать нужно слабо. Обычно перкуссия ведется при пустом желудке и непереполненных толстых кишках в положении больного на спине или же на правом боку, при чем перкуссия производится сверху вниз по средней подмышечной линии. Таким образом мы находим верхнепереднюю и нижнезаднюю границы селезеночной тупости, а передний ее край определяется уже перкуссией кпереди от найденной тупости. Я лично перкутирую селезенку не сколько иначе.

Я иду от края реберной дуги кзади по десятому ребру и найдя первое поступление в районе l. costoarticularis, на 5-6 сан. от реберного края, ставлю здесь карандашем метку; затем отойдя от этой метки кзади на на 3-4 сан. я перкутирую по линии, идущей перпендикулярно к десятому ребру, спереди и сверху, вниз и кзади. Таким образом устанавливается передняя, верхняя и нижняя границы тупости.

Верхняя граница лежит обычно на 9-ом ребре там, где легочный звук переходит в притупление, а нижняя на 11-ом ребре там, где притупление переходит в тимпанит кишек. Ширина селезеночного притупления равна приблизительно 4-6 сан.

Чтобы выстукать всю проекционную фигуру селезенки, нужно в области найденного притупления перкутировать по радиусам от периферии к центру, отмечая всякий раз место начала притупления карандашем. Соединив все отмеченные пункты между собой, мы и получим проекционную фигуру селезеночной тупости.

Перкуссия нормальной селезенки представляется очень трудной и крайне неточна, в виду глубокого положения, малой величины и близкого соседства газо-содержащих органов. Если селезенка увеличивается в объеме, то постукивание становится легче, но в этих случаях ее уже можно прощупать, и поэтому перкуссия делается как бы лишней. В таких случаях мы чаще применяем постукивание не с целью выперкутировать проекционную фигуру тупости селезенки, а чтобы убедиться, что прощупываемый орган дает тупой звук и, следовательно, не прикрыт кишками.

Итак, в тех случаях, когда селезенка не поддается пальпации, и мы должны в своих заключениях относительно величины и формы полагаться на данные перкуссии мы этого, строго говоря, сделать неможем, так как постукивание дает неточные результаты, а в тех случаях, когда селезенка увеличена, оно в сущности является лишним. Поэтому перкуссия селезенки стала применяться в клинике все реже и реже.

В таких случаях, когда мы не прощупываем селезенки, то с целью нахождения ее и распознавания ее топографических отношений мы все чаще и чаще прибегаем теперь к рентгеноскопии.

Лечение

Острая форма тяжелого энтерита нередко требует стационарного наблюдения. Отделение госпитализации выбирают, исходя из формы заболевания: инфекционный энтерит лечат в инфекционном отделении, токсический – в токсикологическом. Помимо консервативного лечения важен режим питания. Больным назначают особую диету с преобладанием мягкой неострой пищи с ограничением углеводов и жиров, а также обильное питье. Если у пациента появляются симптомы обезвоживания – требуется гидратационная терапия.

Лечение нетяжелой формы острого энтерита преимущественно симптоматическое, направлено на облегчение состояния и на снижение риска развития осложнений. Достаточно часто энтерит сопровождается развитием нарушения микроботы кишки. В таком случае сначала купируют диарею, а затем проводят мероприятия по коррекции микрофлоры кишечника. Если наблюдается нарушение всасывания белков, то пациенту вводят растворы с полипептидами (более простыми составными частями белка). В среднем лечение острого энтерита занимает 5-7 дней.

Госпитализация считается обязательной для пациентов с отравлением, так как сложно предсказать реакцию организма и дальнейшее развитие патологии, а также для пациентов с тяжелым инфекционным энтеритом. В последнем случае госпитализация требуется, как минимум, до момента установления возбудителя.

В период ремиссии также требуется соблюдать диету, но менее строгую. В этот период с пищей должны поступать все необходимые организму питательные вещества. Если необходимо, назначают прием ферментных препаратов, а также лекарств для улучшения абсорбции.

Профилактика энтерита заключается в соблюдении правил личной гигиены, в правильном приготовлении пищи (это поможет уберечься от инфекционной формы заболевания), а также в соблюдении рекомендаций по здоровому питанию.

Подготовка к прощупыванию

В медицинских учреждениях России прощупывание печеночных структур у взрослых пациентов и детей чаще всего выполняют по классической методике Образцова-Стражеско. Именуемая бимануальной пальпацией, эта методика основана на ощупывании нижнего края печени в момент выполнения глубокого вдоха.

Перед проведением этого исследования врач должен правильно подготовить пациента (особенно маленького ребенка), убедив его полностью расслабиться, сняв напряжение с мышц живота. Учитывая высокую болезненность пораженного органа, сделать это совсем не просто.

Прощупывание печени можно выполнять и при вертикальном, и при горизонтальном положении пациента, однако, заняв лежачее положение, он будет чувствовать себя более комфортно. Это утверждение особенно справедливо по отношению к маленьким детям.

• Перед осуществлением пальпации печени специалист должен расположиться с правой стороны от пациента, лицом к нему.
• Пациенту предлагают лечь на спину (на кушетку со слегка приподнятым изголовьем). Его предплечья и кисти рук должны лежать на груди; ноги могут быть выпрямлены или полусогнуты.
• Левая рука специалиста, осуществляющего пальпацию, должна фиксировать нижнюю часть правой половины грудной клетки больного. Придерживая реберную дугу и тем самым ограничивая ее экскурсию в момент совершения вдоха, врач провоцирует большее смещение исследуемого органа вниз. Пальпирующая (правая) рука плашмя укладывается на уровне пупка на правую половину передней стенки живота, чуть сбоку от внешнего края прямой мышцы. Средний палец правой кисти должен быть чуть согнут.