Прогноз выживаемости

Средняя пятилетняя выживаемость среди всех пациентов, у которых был диагностирован рак желчных протоков, составляет 8%. Такой низкий показатель связан с тем, что зачастую опухоли диагностируют на поздних стадиях, многие из них имеют «неудобное» расположение, и из-за этого их сложно удалить.

Прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях:

• Если опухоль находится в пределах желчных протоков и не распространяется глубже: 24%.
• Если опухоль проросла в окружающие ткани или распространилась в регионарные лимфатические узлы: 6%.
• Если имеются отдаленные метастазы: 1%.

Прогноз при опухолях желчных протоках не самый благоприятный. С такими типами рака очень сложно бороться. Но это не означает, что нужно опускать руки. В «Евроонко» применяются наиболее современные методы лечения. Мы всегда знаем, чем можно помочь, и для нас нет безнадежных больных.

Методы диагностики

На данный момент нет скрининговых тестов, с помощью которых можно было бы массово обследовать людей и выявлять злокачественные опухоли желчных путей на ранних стадиях. Чаще всего диагноз устанавливают после того, как пациент обращается к врачу с жалобами, а опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы и дать отдаленные метастазы.

Ультразвуковое обследование

УЗИ — наиболее доступный и простой метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить злокачественные новообразования в органах брюшной полости. При подозрении на опухоль желчных протоков могут быть выполнены два разных вида ультразвуковой диагностики:

• Трансабдоминальное УЗИ — процедура, хорошо знакомая многим людям. Исследование проводят специальным датчиком через стенку живота.
• ЭндоУЗИ — процедура, которую выполняют во время эндоскопии. Миниатюрный ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа, который врач вводит в двенадцатиперстную кишку. Это помогает подвести датчик максимально близко к опухоли и лучше оценить ее положение, размеры, степень распространения в соседние ткани.

Холангиография

Холангиография — рентгенографическое исследование, во время которого желчные пути заполняют специальным контрастным раствором, в результате чего их контуры становятся хорошо видны на снимках. Этот метод диагностики применяют, чтобы обнаружить заблокированные опухолью протоки и определиться с тактикой лечения.

Применяют два вида холангиографии:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, затем заводит в желчный проток тонкий катетер и вводит контрастный раствор.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография — более инвазивная процедура, её проводят, когда нет возможности выполнить ЭРХПГ. Желчные протоки прокрашивают с помощью специальной иглы, введенной через кожу.

Во время холангиографии можно установить стент, провести биопсию.

Биопсия

Самый надежный способ диагностировать злокачественную опухоль — получить ее фрагмент и изучить под микроскопом. Если в образце ткани обнаружены опухолевые клетки, можно практически со стопроцентной вероятностью диагностировать злокачественные новообразования. Для этого проводят биопсию. Она может быть выполнена разными способами: во время холангиографии или с помощью специальной иглы, которую вводят в опухоль под контролем ультразвука или компьютерной томографии.

Томография

Компьютерная томография и МРТ, в том числе с применением контрастирования, помогают лучше оценить размеры, расположение и степень распространения опухоли, разобраться, возможно ли хирургическое вмешательство, отличить доброкачественные новообразования от злокачественных.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия — хирургическое вмешательство, во время которого в стенке живота делают прокол и вводят через него специальный инструмент с видеокамерой — лапароскоп. С помощью него хирург осматривает брюшную полость. При необходимости через дополнительные проколы можно ввести другие инструменты.

Лапароскопия дает возможность оценить стадию рака желчных протоков, спланировать тактику хирургического лечения, провести биопсию, обнаружить поражение брюшины — канцероматоз.

Камни в холедохе

Располагаясь в холедохе, камни, до тех пор, пока они не вызвали закупорку протока, дают клиническую картину, мало отличающуюся от картины хронического рецидивирующего холецистита: приступы той же желчной колики с характерной локализацией и иррадиацией болей, те же диспепсические расстройства, те же неопределенные болезненные ощущения в верхнем отделе живота в промежутках между приступами.

Симптомы камней в холедохе

Рано или поздно камни в холедохе ведут к развитию холангита. Следует, однако, иметь в виду, что явления холангита сами по себе еще не служат свидетельством камней в протоках, так как могут возникать и при их отсутствии.

В конечном счете камни в холедохе вызывают их обтурацию, первым и наиболее убедительным симптомом которой является желтуха. Желтуха возникает или в результате вклинения конкремента в выходной отдел желчного протока, или вследствие инфильтрации и воспалительного отека стенки желчного протока — при этом просвет между камнем и слизистой протока, бывший до того достаточным для оттока желчи, полностью закрывается.

Преходящий характер причин, вызывающих обтурационную желтуху при камнях желчного протока, создает обратимый характер такой желтухи: обычно она сопровождает одно из очередных обострений заболевания и исчезает по стихании воспалительных явлений, ликвидации отека слизистой, рассасывании инфильтрата или обратном выталкивании конкремента из места ущемления в расширенную часть холедоха (так называемый вентильный, клапанный, камень). При камне небольших размеров он может быть вытолкнут давлением желчи в двенадцатиперстную кишку, после чего может наступить стойкое выздоровление до образования или спускания в проток нового конкремента.

Периодичность желтухи и обратимый ее характер служат важным дифференциальным признаком холелитиаза, отличающим его от новообразования.

Значительно реже желтуха при конкрементах желчного протока приобретает стойкий, нарастающий характер, что бывает связано или с прочным вклинением крупного конкремента в фатеровом соске или с нарастающим камнеобразованием, отложениями желчного песка и замазкообразных масс в восходящем направлении. В таких случаях хирургическое пособие становится обязательным.

Вместе с тем конкременты желчных протоков могут неопределенно долгое время существовать, ни разу не вызвав обтурации протока. В 20—25% случаев при наличии камней в протоках у больных не возникало желтухи.

Таким образом, клиническая диагностика камней холедоха трудна: с одной стороны, симптомы при них имеют много общего с симптомами холелитиаза при расположении камней в желчном пузыре, с другой — ни явления холангита, ни возникновение обтурационной желтухи не позволяют с полной уверенностью приписать эти явления камням желчных ходов.

Эти диагностические затруднения иногда остаются и на операционном столе, так как ни пальпаторно, ни даже при холедохотомии не удается обнаружить камней, расположенных в дистальном отрезке общего желчного протока и в особенности во внутрипеченочных протоках. Связанные с этим диагностические ошибки встречаются в 24—27% случаев.

В современных условиях наиболее совершенным диагностическим методом при органических поражениях желчных протоков является внутривенная холангиография с применением билиграфина и холангиография на операционном столе.

Кому нужно удалять желчный пузырь

Самой частой причиной удаления желчного пузыря служит желчнокаменная болезнь, то есть наличие камней в пузыре с хроническим воспалением его стенки. Камни могут образовываться по многим причинам, например:

• у людей с ожирением,
• при нарушении обмена гормонов,
• при быстрой потере веса.

Длительно существующая желчнокаменная болезнь увеличивает риск рака желчного пузыря, закупорки камнями протоков печени и поджелудочной железы, что может привести к смерти. Врач оценивает состояние человека, показания и противопоказания к операции — и на основании этого принимается решение о необходимости хирургического вмешательства.

Желчнокаменная болезнь — настолько частое заболевание, что какой-то один случай выделить сложно. Встречается у пациентов любого возраста, хотя преимущественно встречается у лиц старше 25 лет. Наверное, самый интересный случай — это пациент, которому было 3 года, когда он пришёл ко мне на приём. Да-да, даже в таком возрасте могут возникать камни в желчном пузыре. В его случае это было связано с операцией на кишечнике, вследствие чего была нарушена циркуляция желчных кислот.

Ещё одной причиной для удаления желчного пузыря могут быть образования внутри него: полипы, опухоли. Полипы желчного пузыря — частая находка при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Удалять желчный пузырь нужно лишь в крайних случаях, таких как:

• большой размер полипа или его быстрый рост,
• подозрение на рак желчного пузыря,
• большое количество полипов.

Бывает, что желчный пузырь оказывается выключенным из системы пищеварения: попросту говоря, перестаёт работать. Это может случиться как по причине желчнокаменной болезни, так и по другим причинам. В таком случае его тоже необходимо удалить: своих функций он уже не выполняет, а только служит опасным источником воспаления в организме.

Крайне редко удаление желчного пузыря может быть выполнено по причине длительно существующей дискинезии пузыря, не поддающейся лечению лекарствами. Нарушение двигательной функции желчного пузыря, сопровождающееся подчас сильными болями в правом подреберье, сравнимыми с печёночной коликой по интенсивности, может беспокоить годами. При этом лекарства не всегда приносят облегчение или дают неполный эффект. В таком случае врачом может быть предложена операция холецистэктомия. В России подобная тактика лечения пока не рассматривается, однако в странах Европы уже применяется.

Обсудите дальнейшую тактику с вашим гастроэнтерологом. Не все ситуации требуют немедленного оперативного вмешательства. В ряде случаев возможно наблюдение или даже растворение камней с помощью лекарственных препаратов — все эти вопросы требуют индивидуального решения. Если вы с врачом решили выбрать выжидательную тактику, то обязательно соблюдайте рекомендации касательно диеты. Жирная, жареная, острая пища и алкоголь могут спровоцировать обострение желчнокаменной болезни.

Правила подготовки

Предоперационное обследование пациента включает проведение осмотра, ультразвукового исследования органов брюшины, а также лабораторной диагностики2:

• общий анализ крови;
• биохимический анализа крови для оценки функционального состояния печени (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза);
• коагулограмма для определения протромбинового индекса;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ.

Хирурги, как правило, уделяют особое внимание подсчету лейкоцитарной формулы.

Это особенно важно для пациентов, в анамнезе которых есть инфекционные осложнения. Кроме того, этот показатель позволяет оценить динамику пациентов, у которых показанием для операции стал острый холецистит.

Пациент должен начать подготовку к операции по удалению желчного пузыря начать за сутки до процедуры. Последний прием пищи – в день накануне операции. Для очищения кишечника применяют слабительные препараты. Иногда для подготовки к операции по удалению желчного пузыря врачи рекомендуют поставить очистительную клизму накануне и в день вмешательства.

Важно сообщить врачу обо всех известных хронических заболеваниях, в том числе не касающихся пищеварительной системы. Также нужно рассказать о препаратах, которые вы постоянно или периодически принимаете.

Обычно не менее чем за 10 дней до хирургического вмешательства прекращают приём антикоагулянтов и антиагрегантов, так как они влияют на свёртывание крови.

При заболевании желчного пузыря всегда назначают диету. Но если вы её не соблюдали, необходимо отказаться от жирной, острой, копчёной, слишком солёной пищи хотя бы за 3−4 дня до операции.

Утром в день операции нужно принять душ и воздержаться от употребления еды и питья.

Послеоперационный период

После холецистэктомии пациенты некоторое время должны соблюдать постельный режим, но для профилактики послеоперационных осложнений рекомендовано как можно раньше начинать двигаться. При лапароскопической ХЭ – уже через 6-7 часов после операции.

Больным после холецистэктомии рекомендован лечебный стол №5 по Певзнеру, исключающий повышенное газообразование. Во избежание застоя желчи питание должно быть дробным, небольшими порциями, с соблюдением питьевого режима.

Общие принципы диеты после удаления желчного пузыря:

• В рацион вводят источники растительных и молочных жиров для нормализации желчеоттока. Утром и вечером рекомендовано употребление кисломолочной продукции, включая творог. В качестве заправки используют нежирную сметану;
• На завтрак и ужин рекомендовано есть яйца, сваренные всмятку, и омлет;
• Обязательны первые блюда, приготовленные на некрепком мясном или овощном бульоне: без них полноценно нормализовать пищеварение невозможно;
• Допустимо употребление вчерашнего подсушенного хлеба;
• Разрешено добавление в блюда свежей зелени, лаврового листа, куркумы;
• В рацион обязательно вводят крупы: гречку, рис, овсянку;
• Приветствуются тыква, морковь и сладкие сезонные фрукты, в том числе дыни и арбузы с мочегонными свойствами для выведения токсических веществ и их метаболитов;
• На десерт можно есть натуральную пастилу, варенье, мармелад, сухофрукты, в небольших количествах мед;
• Запивать еду рекомендуют отваром шиповника, некислыми соками, лечебной минеральной водой.

Из рациона исключают жирную, острую пищу, копчености, полуфабрикаты, сдобную выпечку и фабричные сладости с избытком углеводов. Противопоказано употребление алкоголя.

Оптимальный способ термической обработки блюд – тушение и приготовление на пару. От жареной еды придется воздерживаться: она способствуют повышенному выделению пищеварительного сока, что в отсутствие желчного пузыря неблагоприятно скажется на состоянии ЖКТ.

Образ жизни после удаления желчного пузыря меняется. Чтобы сформировался крепкий послеоперационный рубец, в первые недели нельзя поднимать предметы весом более 2 кг или выполнять упражнения на укрепление брюшного пресса. Для поддержания мышечного тонуса можно делать лечебную гимнастику или дыхательные упражнения, одобренные врачом.

При наличии болевых ощущений и других неприятных симптомов подбирают средства лекарственной коррекции.

Особенности болезни

Холедохоэктазия код по МКБ 10 К80 относится к разновидности желчнокаменной болезни, характеризующейся образованием камней, что в последующем нарушает нормальный отток желчи. Наиболее часто болезнь развивается у женщин. Риск появления патологии значительно повышается после операции по удалению желчного пузыря.

Клиническая картина характеризуется возникновением болезненных проявлений, повышением температуры, а также желтушностью кожных покровов. Если своевременно не провести лечение, то могут возникнуть опасные осложнения, которые в некоторых случаях заканчиваются смертью пациента.

Тактика терапии в основном носит радикальный характер, так как камни удаляют эндоскопическим методом или путем проведения традиционной операции.

Продвижение камней

Продвижение камней в желчном пузыре зависит от множества факторов и может происходить постепенно или, в некоторых случаях, спонтанно.

Одним из факторов, влияющих на продвижение камней, является их размер. Маленькие камни могут быть с легкостью перенесены через желчные протоки и выведены из организма без вызывания симптомов или дискомфорта. Однако, большие камни могут препятствовать нормальному функционированию желчного пузыря и вызывать болевой синдром.

Кроме размера камней, их форма также играет важную роль в их продвижении. Камни с гладкой поверхностью могут легко проскальзывать по желчным протокам, тогда как камни с шероховатой поверхностью могут застревать и вызывать проблемы.

Также влияние на продвижение камней оказывает сократительная способность желчного пузыря. Если пузырь не может нормально сокращаться и выталкивать содержимое в желчные протоки, камни могут оставаться в нем и вызывать различные симптомы.

При определении продвижения камней, врачи могут использовать различные методы исследования, такие как ультразвук, компьютерная томография или рентген. Эти методы помогают определить размер и положение камней, а также позволяют оценить общее состояние желчного пузыря и его функции.

В зависимости от симптомов и общего состояния пациента, врач может рекомендовать консервативное лечение, такое как изменение диеты или препараты, которые помогут растворить камни. Однако, в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления камней и восстановления нормального функционирования желчного пузыря.

Симптомы

Симптоматика заболевания довольно выраженная. Пациенты ощущают очень сильные приступы желчной колики, которые возникают с различной периодичностью. При прохождении камни  травмируют внутреннюю стенку, чаще всего поражение выстилающей оболочки происходит в наиболее узкой части холедоха, в районе фатерова сосочка.

При таком повреждении спастические боли становятся главным маркером патологии холедоха. Болезненность при повреждении протоков практически не отличается от болей при патологии желчного пузыря.

Неприятные ощущения иррадиируют в спину или поясницу, боль опоясывает, если произошла обтурация фатерова сосочка. В таком случае пациенты даже не могут толком показать, где именно болит.

При нарушении оттока желчи и дефиците желудочного сока неприятные ощущения возникают и со стороны поджелудочной.

Еще одним сигналом патологии является механическая желтуха. Появляется симптом в том случае, если камень перекрывает желчевыводящий проток. В таком случае желчь просто не поступает в кишечник.

В желчных путях возрастает давление, поэтому они немного расширяются, создавая дискомфорт для пациента. В результате развития механической желтухи у пациентов осветляется кал (т.н. известковый кал), а также становится гораздо темнее моча, приобретая оттенок, похожий на пиво.

При затрудненном выведении желчи у пациентов возрастает уровень билирубина в крови. Этот красящий пигмент желтого цвета насыщает ткани, поэтому склеры и кожа приобретают характерный желтоватый оттенок. Отметим, что тотальная закупорка бывает не так часто, поэтому механическая желтуха имеет свойство то усиливаться, то исчезать. Это напрямую связано с движением камней и обтурацией желчного протока.

Поскольку камни в желчевыводящих путях представляют собой инородные тела, да еще и наносят повреждения слизистой оболочке желчных путей, то у пациентов через некоторое время развивается воспалительный процесс — холангит.

При многократном повреждении слизистой воспалительный процесс не стихает и держится довольно долго, из-за чего постепенно сужается желчный проток и непосредственно возле большого дуоденального сосочка развивается стенозирующий холангит и папиллит, что при дальнейшем распространении на печень приводит к абсцессу печени.

При воспалительном процессе у пациентов развиваются типичные симптомы:

• повышение температуры тела;
• кожный зуд;
• озноб;
• септическая лихорадка.

Если заболевание приобретает латентный характер, то пациенты ощущают тупую ноющую боль в области правого подреберья. Со стороны органов пищеварения, страдающих от недостатка желчи, появляются такие тягостные симптомы, как:

• повышенное газообразование;
• отрыжка;
• тошнота;
• непереносимость жирной пищи;
• тяжелые ощущения в эпигастрии.

Поскольку при боли в правом подреберье пациенты не знают, что это такое и как лечить, то необходимо без промедления обращаться в клинику за консультацией и при необходимости – готовиться к операции.

Клинические рекомендации по лечению

Опыт лечения холедохолитиаза у пациентов свидетельствует о том, что консервативная терапия не приносит желаемого результата, а затягивание с радикальными методами в надежде на безоперационное лечение увеличивает риск развития осложнений и ухудшает прогноз.

Лечение только хирургическое. На сегодняшний день есть два основных подхода к выполнению операции – это эндоскопическое проведение операции и традиционная хирургия с полостным доступом. Клинические рекомендации описывают конкретные методики и сферу их применения.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза – наиболее приемлемый способ лечения. При постановке диагноза пациента кладут в стационар и проводят ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холепанкреатография). Данное исследование позволяет конкретизировать локализацию камня, его размеры и определить другие параметры, необходимые при проведении операции.

Операция состоит из трех этапов. На правом этапе происходит рассечение дуоденального сосочка. На втором этапе прибегают к литотрипсии – дроблению камня на более мелки части, возможные для извлечения. На третьем этапе происходит непосредственное извлечение конкрементов. Все действия врача зависят от размеров камня, некоторые из них можно извлечь и без дробления.

Обычно к литотрипсии прибегают при наличии камней более двух сантиметров в диаметре. Камни меньше сантиметра, по наблюдениям врачей, выходят самостоятельно в течение нескольких суток после проведения эндоскопии.

Хирургическая операция

Традиционное оперативное вмешательство проводится при помощи полостного доступа либо лапароскопически. В процессе проведения операции рассекается холедох и специальным инструментом оттуда извлекается конкремент или несколько.

Если эпизод холедохолитиаза является повторным, то хирургическое вмешательство включает также удаление желчного пузыря. В противном случае пациенту неизбежно грозит появление камней в самом желчном и воспаление органа. После операции при холедохолитиазе врачи контролируют несколько дней состояние пациента, после чего выписывают и консультируют по диетическому питанию, образу жизни, который необходимо вести таким больным.

Существенным минусом классической операции является более длительное восстановление и ограничение на труд. Также остается заметный шрам в области живота, который можно лишь незначительно минимизировать специальными средствами.

Резидуальные камни носят название «остаточных». Они остаются в желчных протоках или в желчном пузыре после проведения оперативного вмешательства. Основная причина — неполная ревизия холедоха.

Микроскопические камни могут ускользнуть от внимания не только врача, но и высокочувствительно аппаратуры. В результате с течением времени они увеличиваются, вызывая рецидив холедохолитиаза.

У 25% прооперированных развивается так называемый резидуальный холедохолитиаз. Обычно это происходит в первые два года после проведения операции. Симптоматика заболевания у пациентов схожа с признаками первичного холедохолитиаза. При повторном эпизоде рекомендуется радикальное удаление желчного пузыря.

Стадии патологии

Как и все злокачественных опухоли, рак в желчных протоках классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой международной системой TNM. Категория T обозначает размеры и распространение первичной опухоли, N — вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов.

В упрощенном виде стадии можно описать следующим образом:

• Стадия I: опухоль находится в пределах желчного протока и не распространяется на соседние ткани.
• Стадии II–III: раковые клетки распространяются в окружающие ткани, регионарные лимфоузлы.
• Стадия IV: имеются отдаленные метастазы.

Классификации по стадиям для отдельных локализаций рака (внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков) имеют свои особенности.

Кроме того, злокачественные опухоли желчных протоков делят на резектабельные и нерезектабельные. Первые можно полностью удалить хирургическим путем, вторые успели слишком сильно распространиться или находятся в труднодоступном месте.

Симптомы холедохолитиаза

Проявляется холедохолитиаз не сразу. Признаки обнаруживают, когда болезнь достигает пика — конкременты увеличиваются настолько, что почти полностью перекрывают путь потоку желчи.

Характерные признаки напоминают симптомы других болезней:

• Желчные колики — острые или режущие болезненные ощущения в правом подреберье и области желудка. Иногда они иррадиируют в спину, поясницу. Таким же образом о себе сигнализирует острый холецистит.
• Желтушность кожи и слизистых — следствие всасывания желчи в кровь из-за нарушения проходимости желчных протоков. Синдром может появиться, но нередко он вовсе отсутствует. Желчное скопление влияет на цвет урины и фекалий: моча становится более темной, экскременты, наоборот, светлеют.
• Общие признаки воспаления — повышенная температура с ознобом, слабостью, отсутствием аппетита. Им иногда сопутствует тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм. Симптомы похожи на проявления заболеваний ЖКТ.

Долгое бессимптомное течение – не единственная характерная черта холедохолитиаза. Опасность представляет его стремительное развитие, требующее скорейшей врачебной помощи.

Могут ли образовываться камни после удаления нездорового желчного пузыря

Вследствие нарушения обменных процессов могут образовываться камни, заболевание называется холедохолитиаз. Причины состояния:

• неправильное питание, употребление жареной и жирной пищи,
• нарушение частоты приема пищи (большие перерывы),
• хронические воспалительные процессы,
• образование кист и стриктур,
• заражение глистами.

Камни в желчных протоках формируются из холестериновых кристаллов или кальциевых известковых солей. Образование проходит в самом пузыре, затем они продвигаются по протоку.

Если нарушать режим питания, не соблюдать предписаний врача, в протоках могут появиться конкременты.

Желчь участвует в расщеплении жиров вместе с ферментами кишечника и поджелудочной железы. После удаления болезненного желчного возникает недостаток фермента. Система не справляется с большим поступлением жиров. Если пренебречь диетой, после удаления нездорового желчного, в протоках могут формироваться холестериновые камни, приводящие к закупорке и образованию желтухи.

Как лечить заболевание

Терапия холедохолитиаза предусматривает несколько направлений: радикальный метод, консервативное медикаментозное лечение, полный пересмотр рациона.

Препараты

Консервативное лечение холедохолитиаза применяют с целью снятия болевого синдрома, так как этим методом сложно победить любой вид желчнокаменной болезни. Исключением становятся больные, которым оперативное вмешательство противопоказано. Обычно используют:

• спазмолитики — препараты, снимающие острый болевой синдром: селективные (Дротаверин, Дюспалатин, Но-шпа) либо неселективные (Баралгин, Максиган, Метацин, Платифиллин);
• гепатопротекторы, желчегонные с главным компонентом — урсодезоксихолевой кислотой: Урдокса, Урсодез, Урсосан, Урсофальк;
• ферментные средства — Креон, Панзинорм, Панкреатин, Пензитал, Эрмиталь;
• антибиотики при наличии бактериальной инфекции — Зинацеф, Зиннат, Метронидазол, Розекс, Цефуроксим.

Операция

При холедохолитиазе хирургическое лечение чаще бывает единственным вариантом, особенно если случился рецидив болезни.

На выбор метода влияет размер конкремента. Дискуссии насчет лучшего способа удаления камней из желчного протока не утихают до сих пор:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, приносящий результат почти в 90% случаев. Операция нередко проводится еще на стадии диагностики. После эндоскопического обследования наступает второй этап — баллонная дилатация. Катетер, расширяющий проток, вводят через сфинктер Одди. Так появляется возможность легко удалить конкремент.
• Холедохотомию применяют, когда эндоскопом камень удалить невозможно из-за его больших размеров. Проток рассекают через небольшой прокол (лапароскопический метод) либо обеспечивают доступ к нему классическим разрезом. Холедохотомию часто сочетают с холецистэктомией — удалением желчного пузыря, если случился рецидив холедохолитиаза.
• Ударно-волновая литотрипсия — разрушение камней, самый щадящий метод. Есть 2 вида операции. Контактный использует лазер, электрод или механическое устройство, инструмент-литотриптор добирается до конкремента через пищевод, желудок и 12-перстную кишку. Дистанционная литотрипсия — аппарат, генерирующий ударную волну. Контроль осуществляют с помощью УЗИ либо рентгеноскопии.

Диета

Лечение холедохолитиаза невозможно без изменения пагубных привычек в питании. Чтобы успокоить больные органы, пациенту назначают диету №5. Она приветствует дробное, частое питание, но запрещает:

• любые алкогольные напитки;
• жирное, мясо, рыбу, субпродукты;
• легкоусвояемые углеводы;
• копчености, колбасы, соления;
• магазинные соусы, маринады, острые приправы;
• животные жиры;
• грубую клетчатку;
• кислые фрукты, особенно неспелые;
• острые овощи — чеснок, лук, редис, редьку;
• кофе, чай, все газированные напитки;
• шпинат, щавель;
• шоколад.

В рационе должны быть растительные жиры, цельные крупы, постное мясо, нежирная речная рыба, кефир, кисломолочные напитки.

Увеличение количества выпиваемой жидкости до 2 литров, много овощей и фруктов — необходимые к выполнению правила.

Прогноз выживаемости

Средняя пятилетняя выживаемость среди всех пациентов, у которых был диагностирован рак желчных протоков, составляет 8%. Такой низкий показатель связан с тем, что зачастую опухоли диагностируют на поздних стадиях, многие из них имеют «неудобное» расположение, и из-за этого их сложно удалить.

Прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях:

• Если опухоль находится в пределах желчных протоков и не распространяется глубже: 24%.
• Если опухоль проросла в окружающие ткани или распространилась в регионарные лимфатические узлы: 6%.
• Если имеются отдаленные метастазы: 1%.

Прогноз при опухолях желчных протоках не самый благоприятный. С такими типами рака очень сложно бороться. Но это не означает, что нужно опускать руки. В «Евроонко» применяются наиболее современные методы лечения. Мы всегда знаем, чем можно помочь, и для нас нет безнадежных больных.

Методы диагностики

На данный момент нет скрининговых тестов, с помощью которых можно было бы массово обследовать людей и выявлять злокачественные опухоли желчных путей на ранних стадиях. Чаще всего диагноз устанавливают после того, как пациент обращается к врачу с жалобами, а опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы и дать отдаленные метастазы.

Ультразвуковое обследование

УЗИ — наиболее доступный и простой метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить злокачественные новообразования в органах брюшной полости. При подозрении на опухоль желчных протоков могут быть выполнены два разных вида ультразвуковой диагностики:

• Трансабдоминальное УЗИ — процедура, хорошо знакомая многим людям. Исследование проводят специальным датчиком через стенку живота.
• ЭндоУЗИ — процедура, которую выполняют во время эндоскопии. Миниатюрный ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа, который врач вводит в двенадцатиперстную кишку. Это помогает подвести датчик максимально близко к опухоли и лучше оценить ее положение, размеры, степень распространения в соседние ткани.

Холангиография

Холангиография — рентгенографическое исследование, во время которого желчные пути заполняют специальным контрастным раствором, в результате чего их контуры становятся хорошо видны на снимках. Этот метод диагностики применяют, чтобы обнаружить заблокированные опухолью протоки и определиться с тактикой лечения.

Применяют два вида холангиографии:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, затем заводит в желчный проток тонкий катетер и вводит контрастный раствор.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография — более инвазивная процедура, её проводят, когда нет возможности выполнить ЭРХПГ. Желчные протоки прокрашивают с помощью специальной иглы, введенной через кожу.

Во время холангиографии можно установить стент, провести биопсию.

Биопсия

Самый надежный способ диагностировать злокачественную опухоль — получить ее фрагмент и изучить под микроскопом. Если в образце ткани обнаружены опухолевые клетки, можно практически со стопроцентной вероятностью диагностировать злокачественные новообразования. Для этого проводят биопсию. Она может быть выполнена разными способами: во время холангиографии или с помощью специальной иглы, которую вводят в опухоль под контролем ультразвука или компьютерной томографии.

Томография

Компьютерная томография и МРТ, в том числе с применением контрастирования, помогают лучше оценить размеры, расположение и степень распространения опухоли, разобраться, возможно ли хирургическое вмешательство, отличить доброкачественные новообразования от злокачественных.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия — хирургическое вмешательство, во время которого в стенке живота делают прокол и вводят через него специальный инструмент с видеокамерой — лапароскоп. С помощью него хирург осматривает брюшную полость. При необходимости через дополнительные проколы можно ввести другие инструменты.

Лапароскопия дает возможность оценить стадию рака желчных протоков, спланировать тактику хирургического лечения, провести биопсию, обнаружить поражение брюшины — канцероматоз.

Камни в холедохе

Располагаясь в холедохе, камни, до тех пор, пока они не вызвали закупорку протока, дают клиническую картину, мало отличающуюся от картины хронического рецидивирующего холецистита: приступы той же желчной колики с характерной локализацией и иррадиацией болей, те же диспепсические расстройства, те же неопределенные болезненные ощущения в верхнем отделе живота в промежутках между приступами.

Симптомы камней в холедохе

Рано или поздно камни в холедохе ведут к развитию холангита. Следует, однако, иметь в виду, что явления холангита сами по себе еще не служат свидетельством камней в протоках, так как могут возникать и при их отсутствии.

В конечном счете камни в холедохе вызывают их обтурацию, первым и наиболее убедительным симптомом которой является желтуха. Желтуха возникает или в результате вклинения конкремента в выходной отдел желчного протока, или вследствие инфильтрации и воспалительного отека стенки желчного протока — при этом просвет между камнем и слизистой протока, бывший до того достаточным для оттока желчи, полностью закрывается.

Преходящий характер причин, вызывающих обтурационную желтуху при камнях желчного протока, создает обратимый характер такой желтухи: обычно она сопровождает одно из очередных обострений заболевания и исчезает по стихании воспалительных явлений, ликвидации отека слизистой, рассасывании инфильтрата или обратном выталкивании конкремента из места ущемления в расширенную часть холедоха (так называемый вентильный, клапанный, камень). При камне небольших размеров он может быть вытолкнут давлением желчи в двенадцатиперстную кишку, после чего может наступить стойкое выздоровление до образования или спускания в проток нового конкремента.

Периодичность желтухи и обратимый ее характер служат важным дифференциальным признаком холелитиаза, отличающим его от новообразования.

Значительно реже желтуха при конкрементах желчного протока приобретает стойкий, нарастающий характер, что бывает связано или с прочным вклинением крупного конкремента в фатеровом соске или с нарастающим камнеобразованием, отложениями желчного песка и замазкообразных масс в восходящем направлении. В таких случаях хирургическое пособие становится обязательным.

Вместе с тем конкременты желчных протоков могут неопределенно долгое время существовать, ни разу не вызвав обтурации протока. В 20—25% случаев при наличии камней в протоках у больных не возникало желтухи.

Таким образом, клиническая диагностика камней холедоха трудна: с одной стороны, симптомы при них имеют много общего с симптомами холелитиаза при расположении камней в желчном пузыре, с другой — ни явления холангита, ни возникновение обтурационной желтухи не позволяют с полной уверенностью приписать эти явления камням желчных ходов.

Эти диагностические затруднения иногда остаются и на операционном столе, так как ни пальпаторно, ни даже при холедохотомии не удается обнаружить камней, расположенных в дистальном отрезке общего желчного протока и в особенности во внутрипеченочных протоках. Связанные с этим диагностические ошибки встречаются в 24—27% случаев.

В современных условиях наиболее совершенным диагностическим методом при органических поражениях желчных протоков является внутривенная холангиография с применением билиграфина и холангиография на операционном столе.

Стентирование желчных протоков

В некоторых случаях при холедохолитиазе показано стентирование желчных протоков. Эта малоинвазивная процедура проводится во время ЭРХПГ. В желчный проток устанавливают стент — короткую трубочку с сетчатой стенкой из металла. В просвете протока стент раскрывается и расширяет его, обеспечивая свободный отток желчи, отхождение камней.

В международной клинике Медика24 доступны наиболее современные методы лечения. Все виды вмешательств выполняют опытные врачи. Запишитесь на консультацию к нашему специалисту, и он порекомендует лечение, оптимальное в вашем случае. Если помощь нужна немедленно — свяжитесь с нами в любое время суток, мы работаем в режиме 24/7.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Кому нужно удалять желчный пузырь

Самой частой причиной удаления желчного пузыря служит желчнокаменная болезнь, то есть наличие камней в пузыре с хроническим воспалением его стенки. Камни могут образовываться по многим причинам, например:

• у людей с ожирением,
• при нарушении обмена гормонов,
• при быстрой потере веса.

Длительно существующая желчнокаменная болезнь увеличивает риск рака желчного пузыря, закупорки камнями протоков печени и поджелудочной железы, что может привести к смерти. Врач оценивает состояние человека, показания и противопоказания к операции — и на основании этого принимается решение о необходимости хирургического вмешательства.

Камни в желчном пузыре — показание для холецистэктомии. Рассмотреть в полном размере

Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.

Желчнокаменная болезнь — настолько частое заболевание, что какой-то один случай выделить сложно. Встречается у пациентов любого возраста, хотя преимущественно встречается у лиц старше 25 лет. Наверное, самый интересный случай — это пациент, которому было 3 года, когда он пришёл ко мне на приём. Да-да, даже в таком возрасте могут возникать камни в желчном пузыре. В его случае это было связано с операцией на кишечнике, вследствие чего была нарушена циркуляция желчных кислот.

Ещё одной причиной для удаления желчного пузыря могут быть образования внутри него: полипы, опухоли. Полипы желчного пузыря — частая находка при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Удалять желчный пузырь нужно лишь в крайних случаях, таких как:

• большой размер полипа или его быстрый рост,
• подозрение на рак желчного пузыря,
• большое количество полипов.

Бывает, что желчный пузырь оказывается выключенным из системы пищеварения: попросту говоря, перестаёт работать. Это может случиться как по причине желчнокаменной болезни, так и по другим причинам. В таком случае его тоже необходимо удалить: своих функций он уже не выполняет, а только служит опасным источником воспаления в организме.

Крайне редко удаление желчного пузыря может быть выполнено по причине длительно существующей дискинезии пузыря, не поддающейся лечению лекарствами. Нарушение двигательной функции желчного пузыря, сопровождающееся подчас сильными болями в правом подреберье, сравнимыми с печёночной коликой по интенсивности, может беспокоить годами. При этом лекарства не всегда приносят облегчение или дают неполный эффект. В таком случае врачом может быть предложена операция холецистэктомия. В России подобная тактика лечения пока не рассматривается, однако в странах Европы уже применяется.

Совет от эксперта сайта Похмелье.рф, врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной.

Обсудите дальнейшую тактику с вашим гастроэнтерологом. Не все ситуации требуют немедленного оперативного вмешательства. В ряде случаев возможно наблюдение или даже растворение камней с помощью лекарственных препаратов — все эти вопросы требуют индивидуального решения. Если вы с врачом решили выбрать выжидательную тактику, то обязательно соблюдайте рекомендации касательно диеты. Жирная, жареная, острая пища и алкоголь могут спровоцировать обострение желчнокаменной болезни.

Правила подготовки

Предоперационное обследование пациента включает проведение осмотра, ультразвукового исследования органов брюшины, а также лабораторной диагностики2: 

• общий анализ крови;

• биохимический анализа крови для оценки функционального состояния печени (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза);

• коагулограмма для определения протромбинового индекса;

• общий анализ мочи;

• ЭКГ.

Хирурги, как правило, уделяют особое внимание подсчету лейкоцитарной формулы

Это особенно важно для пациентов, в анамнезе которых есть инфекционные осложнения. Кроме того, этот показатель позволяет оценить динамику пациентов, у которых показанием для операции стал острый холецистит7

Кроме того, этот показатель позволяет оценить динамику пациентов, у которых показанием для операции стал острый холецистит7.

Пациент должен начать подготовку к операции по удалению желчного пузыря начать за сутки до процедуры. Последний прием пищи – в день накануне операции. Для очищения кишечника применяют слабительные препараты. Иногда для подготовки к операции по удалению желчного пузыря врачи рекомендуют поставить очистительную клизму накануне и в день вмешательства.

Важно сообщить врачу обо всех известных хронических заболеваниях, в том числе не касающихся пищеварительной системы. Также нужно рассказать о препаратах, которые вы постоянно или периодически принимаете

Обычно не менее чем за 10 дней до хирургического вмешательства прекращают приём антикоагулянтов и антиагрегантов, так как они влияют на свёртывание крови.

При заболевании желчного пузыря всегда назначают диету. Но если вы её не соблюдали, необходимо отказаться от жирной, острой, копчёной, слишком солёной пищи хотя бы за 3−4 дня до операции.

Утром в день операции нужно принять душ и воздержаться от употребления еды и питья. 

Послеоперационный период

После холецистэктомии пациенты некоторое время должны соблюдать постельный режим, но для профилактики послеоперационных осложнений рекомендовано как можно раньше начинать двигаться. При лапароскопической ХЭ – уже через 6-7 часов после операции.

Больным после холецистэктомии рекомендован лечебный стол №5 по Певзнеру, исключающий повышенное газообразование. Во избежание застоя желчи питание должно быть дробным, небольшими порциями, с соблюдением питьевого режима.

Общие принципы диеты после удаления желчного пузыря: 
Людям без желчного пузыря нужно постоянно придерживаться основных принципов правильного питания

• В рацион вводят источники растительных и молочных жиров для нормализации желчеоттока. Утром и вечером рекомендовано употребление кисломолочной продукции, включая творог. В качестве заправки используют нежирную сметану;

• На завтрак и ужин рекомендовано есть яйца, сваренные всмятку, и омлет;

• Обязательны первые блюда, приготовленные на некрепком мясном или овощном бульоне: без них полноценно нормализовать пищеварение невозможно;

• Допустимо употребление вчерашнего подсушенного хлеба; 

• Разрешено добавление в блюда свежей зелени, лаврового листа, куркумы;

• В рацион обязательно вводят крупы: гречку, рис, овсянку;

• Приветствуются тыква, морковь и сладкие сезонные фрукты, в том числе дыни и арбузы с мочегонными свойствами для выведения токсических веществ и их метаболитов;

• На десерт можно есть натуральную пастилу, варенье, мармелад, сухофрукты, в небольших количествах мед; 

• Запивать еду рекомендуют отваром шиповника, некислыми соками, лечебной минеральной водой. 

Из рациона исключают жирную, острую пищу, копчености, полуфабрикаты, сдобную выпечку и фабричные сладости с избытком углеводов. Противопоказано употребление алкоголя.

Оптимальный способ термической обработки блюд – тушение и приготовление на пару. От жареной еды придется воздерживаться: она способствуют повышенному выделению пищеварительного сока, что в отсутствие желчного пузыря неблагоприятно скажется на состоянии ЖКТ. 

Образ жизни после удаления желчного пузыря меняется. Чтобы сформировался крепкий послеоперационный рубец, в первые недели нельзя поднимать предметы весом более 2 кг или выполнять упражнения на укрепление брюшного пресса. Для поддержания мышечного тонуса можно делать лечебную гимнастику или дыхательные упражнения, одобренные врачом.

При наличии болевых ощущений и других неприятных симптомов подбирают средства лекарственной коррекции. 

Особенности болезни

Холедохоэктазия код по МКБ 10 К80 относится к разновидности желчнокаменной болезни, характеризующейся образованием камней, что в последующем нарушает нормальный отток желчи. Наиболее часто болезнь развивается у женщин. Риск появления патологии значительно повышается после операции по удалению желчного пузыря.

Клиническая картина характеризуется возникновением болезненных проявлений, повышением температуры, а также желтушностью кожных покровов. Если своевременно не провести лечение, то могут возникнуть опасные осложнения, которые в некоторых случаях заканчиваются смертью пациента.

Тактика терапии в основном носит радикальный характер, так как камни удаляют эндоскопическим методом или путем проведения традиционной операции.

Продвижение камней

Продвижение камней в желчном пузыре зависит от множества факторов и может происходить постепенно или, в некоторых случаях, спонтанно.

Одним из факторов, влияющих на продвижение камней, является их размер. Маленькие камни могут быть с легкостью перенесены через желчные протоки и выведены из организма без вызывания симптомов или дискомфорта. Однако, большие камни могут препятствовать нормальному функционированию желчного пузыря и вызывать болевой синдром.

Кроме размера камней, их форма также играет важную роль в их продвижении. Камни с гладкой поверхностью могут легко проскальзывать по желчным протокам, тогда как камни с шероховатой поверхностью могут застревать и вызывать проблемы.

Также влияние на продвижение камней оказывает сократительная способность желчного пузыря. Если пузырь не может нормально сокращаться и выталкивать содержимое в желчные протоки, камни могут оставаться в нем и вызывать различные симптомы.

При определении продвижения камней, врачи могут использовать различные методы исследования, такие как ультразвук, компьютерная томография или рентген. Эти методы помогают определить размер и положение камней, а также позволяют оценить общее состояние желчного пузыря и его функции.

В зависимости от симптомов и общего состояния пациента, врач может рекомендовать консервативное лечение, такое как изменение диеты или препараты, которые помогут растворить камни. Однако, в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления камней и восстановления нормального функционирования желчного пузыря.

Симптомы

Симптоматика заболевания довольно выраженная. Пациенты ощущают очень сильные приступы желчной колики, которые возникают с различной периодичностью. При прохождении камни  травмируют внутреннюю стенку, чаще всего поражение выстилающей оболочки происходит в наиболее узкой части холедоха, в районе фатерова сосочка.

При таком повреждении спастические боли становятся главным маркером патологии холедоха. Болезненность при повреждении протоков практически не отличается от болей при патологии желчного пузыря.

Неприятные ощущения иррадиируют в спину или поясницу, боль опоясывает, если произошла обтурация фатерова сосочка. В таком случае пациенты даже не могут толком показать, где именно болит.

При нарушении оттока желчи и дефиците желудочного сока неприятные ощущения возникают и со стороны поджелудочной.

Еще одним сигналом патологии является механическая желтуха. Появляется симптом в том случае, если камень перекрывает желчевыводящий проток. В таком случае желчь просто не поступает в кишечник.

В желчных путях возрастает давление, поэтому они немного расширяются, создавая дискомфорт для пациента. В результате развития механической желтухи у пациентов осветляется кал (т.н. известковый кал), а также становится гораздо темнее моча, приобретая оттенок, похожий на пиво.

При затрудненном выведении желчи у пациентов возрастает уровень билирубина в крови. Этот красящий пигмент желтого цвета насыщает ткани, поэтому склеры и кожа приобретают характерный желтоватый оттенок. Отметим, что тотальная закупорка бывает не так часто, поэтому механическая желтуха имеет свойство то усиливаться, то исчезать. Это напрямую связано с движением камней и обтурацией желчного протока.

Поскольку камни в желчевыводящих путях представляют собой инородные тела, да еще и наносят повреждения слизистой оболочке желчных путей, то у пациентов через некоторое время развивается воспалительный процесс — холангит.

При многократном повреждении слизистой воспалительный процесс не стихает и держится довольно долго, из-за чего постепенно сужается желчный проток и непосредственно возле большого дуоденального сосочка развивается стенозирующий холангит и папиллит, что при дальнейшем распространении на печень приводит к абсцессу печени.

При воспалительном процессе у пациентов развиваются типичные симптомы:

• повышение температуры тела;
• кожный зуд;
• озноб;
• септическая лихорадка.

Если заболевание приобретает латентный характер, то пациенты ощущают тупую ноющую боль в области правого подреберья. Со стороны органов пищеварения, страдающих от недостатка желчи, появляются такие тягостные симптомы, как:

Полезные советы

Как правильно подготовиться к сдаче общего анализа крови?

1. Кровь нужно сдавать утром и строго натощак.
2. За 12 часов исключаются сладкий чай, кофе и газировка. Обычную воду пить разрешается.
3. За день до проведения анализа избегать физических нагрузок и тренировок.
4. За сутки до забора крови не делать УЗИ, КТ и МРТ.

• повышенное газообразование;
• отрыжка;
• тошнота;
• непереносимость жирной пищи;
• тяжелые ощущения в эпигастрии.

Поскольку при боли в правом подреберье пациенты не знают, что это такое и как лечить, то необходимо без промедления обращаться в клинику за консультацией и при необходимости – готовиться к операции.

Клинические рекомендации по лечению

Опыт лечения холедохолитиаза у пациентов свидетельствует о том, что консервативная терапия не приносит желаемого результата, а затягивание с радикальными методами в надежде на безоперационное лечение увеличивает риск развития осложнений и ухудшает прогноз.

Лечение только хирургическое. На сегодняшний день есть два основных подхода к выполнению операции – это эндоскопическое проведение операции и традиционная хирургия с полостным доступом. Клинические рекомендации описывают конкретные методики и сферу их применения.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза – наиболее приемлемый способ лечения. При постановке диагноза пациента кладут в стационар и проводят ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холепанкреатография). Данное исследование позволяет конкретизировать локализацию камня, его размеры и определить другие параметры, необходимые при проведении операции.

Операция состоит из трех этапов. На правом этапе происходит рассечение дуоденального сосочка. На втором этапе прибегают к литотрипсии – дроблению камня на более мелки части, возможные для извлечения. На третьем этапе происходит непосредственное извлечение конкрементов. Все действия врача зависят от размеров камня, некоторые из них можно извлечь и без дробления.

Эндоскопия желчного пузыря

Обычно к литотрипсии прибегают при наличии камней более двух сантиметров в диаметре. Камни меньше сантиметра, по наблюдениям врачей, выходят самостоятельно в течение нескольких суток после проведения эндоскопии.

Хирургическая операция

Традиционное оперативное вмешательство проводится при помощи полостного доступа либо лапароскопически. В процессе проведения операции рассекается холедох и специальным инструментом оттуда извлекается конкремент или несколько.

Если эпизод холедохолитиаза является повторным, то хирургическое вмешательство включает также удаление желчного пузыря. В противном случае пациенту неизбежно грозит появление камней в самом желчном и воспаление органа. После операции при холедохолитиазе врачи контролируют несколько дней состояние пациента, после чего выписывают и консультируют по диетическому питанию, образу жизни, который необходимо вести таким больным.

Существенным минусом классической операции является более длительное восстановление и ограничение на труд. Также остается заметный шрам в области живота, который можно лишь незначительно минимизировать специальными средствами.

Резидуальные камни носят название «остаточных». Они остаются в желчных протоках или в желчном пузыре после проведения оперативного вмешательства. Основная причина — неполная ревизия холедоха.

Микроскопические камни могут ускользнуть от внимания не только врача, но и высокочувствительно аппаратуры. В результате с течением времени они увеличиваются, вызывая рецидив холедохолитиаза.

У 25% прооперированных развивается так называемый резидуальный холедохолитиаз. Обычно это происходит в первые два года после проведения операции. Симптоматика заболевания у пациентов схожа с признаками первичного холедохолитиаза. При повторном эпизоде рекомендуется радикальное удаление желчного пузыря.

Рецидивирующий холедохолитиаз

Стадии патологии

Как и все злокачественных опухоли, рак в желчных протоках классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой международной системой TNM. Категория T обозначает размеры и распространение первичной опухоли, N — вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов.

В упрощенном виде стадии можно описать следующим образом:

• Стадия I: опухоль находится в пределах желчного протока и не распространяется на соседние ткани.
• Стадии II–III: раковые клетки распространяются в окружающие ткани, регионарные лимфоузлы.
• Стадия IV: имеются отдаленные метастазы.

Классификации по стадиям для отдельных локализаций рака (внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков) имеют свои особенности.

Кроме того, злокачественные опухоли желчных протоков делят на резектабельные и нерезектабельные. Первые можно полностью удалить хирургическим путем, вторые успели слишком сильно распространиться или находятся в труднодоступном месте.

Симптомы холедохолитиаза

Проявляется холедохолитиаз не сразу. Признаки обнаруживают, когда болезнь достигает пика — конкременты увеличиваются настолько, что почти полностью перекрывают путь потоку желчи.

Характерные признаки напоминают симптомы других болезней:

• Желчные колики — острые или режущие болезненные ощущения в правом подреберье и области желудка. Иногда они иррадиируют в спину, поясницу. Таким же образом о себе сигнализирует острый холецистит.
• Желтушность кожи и слизистых — следствие всасывания желчи в кровь из-за нарушения проходимости желчных протоков. Синдром может появиться, но нередко он вовсе отсутствует. Желчное скопление влияет на цвет урины и фекалий: моча становится более темной, экскременты, наоборот, светлеют.
• Общие признаки воспаления — повышенная температура с ознобом, слабостью, отсутствием аппетита. Им иногда сопутствует тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм. Симптомы похожи на проявления заболеваний ЖКТ.

Долгое бессимптомное течение – не единственная характерная черта холедохолитиаза. Опасность представляет его стремительное развитие, требующее скорейшей врачебной помощи.

Могут ли образовываться камни после удаления нездорового желчного пузыря

Вследствие нарушения обменных процессов могут образовываться камни, заболевание называется холедохолитиаз. Причины состояния:

• неправильное питание, употребление жареной и жирной пищи,
• нарушение частоты приема пищи (большие перерывы),
• хронические воспалительные процессы,
• образование кист и стриктур,
• заражение глистами.

Камни в желчных протоках формируются из холестериновых кристаллов или кальциевых известковых солей. Образование проходит в самом пузыре, затем они продвигаются по протоку.

Если нарушать режим питания, не соблюдать предписаний врача, в протоках могут появиться конкременты.

Желчь участвует в расщеплении жиров вместе с ферментами кишечника и поджелудочной железы. После удаления болезненного желчного возникает недостаток фермента. Система не справляется с большим поступлением жиров. Если пренебречь диетой, после удаления нездорового желчного, в протоках могут формироваться холестериновые камни, приводящие к закупорке и образованию желтухи.

Как лечить заболевание

Терапия холедохолитиаза предусматривает несколько направлений: радикальный метод, консервативное медикаментозное лечение, полный пересмотр рациона.

Препараты

Консервативное лечение холедохолитиаза применяют с целью снятия болевого синдрома, так как этим методом сложно победить любой вид желчнокаменной болезни. Исключением становятся больные, которым оперативное вмешательство противопоказано. Обычно используют:

• спазмолитики — препараты, снимающие острый болевой синдром: селективные (Дротаверин, Дюспалатин, Но-шпа) либо неселективные (Баралгин, Максиган, Метацин, Платифиллин);
• гепатопротекторы, желчегонные с главным компонентом — урсодезоксихолевой кислотой: Урдокса, Урсодез, Урсосан, Урсофальк;
• ферментные средства — Креон, Панзинорм, Панкреатин, Пензитал, Эрмиталь;
• антибиотики при наличии бактериальной инфекции — Зинацеф, Зиннат, Метронидазол, Розекс, Цефуроксим.

Операция

При холедохолитиазе хирургическое лечение чаще бывает единственным вариантом, особенно если случился рецидив болезни.

Холедохолитиаз. Когда нельзя удалять желчный пузырь через проколы.

На выбор метода влияет размер конкремента. Дискуссии насчет лучшего способа удаления камней из желчного протока не утихают до сих пор:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, приносящий результат почти в 90% случаев. Операция нередко проводится еще на стадии диагностики. После эндоскопического обследования наступает второй этап — баллонная дилатация. Катетер, расширяющий проток, вводят через сфинктер Одди. Так появляется возможность легко удалить конкремент.
• Холедохотомию применяют, когда эндоскопом камень удалить невозможно из-за его больших размеров. Проток рассекают через небольшой прокол (лапароскопический метод) либо обеспечивают доступ к нему классическим разрезом. Холедохотомию часто сочетают с холецистэктомией — удалением желчного пузыря, если случился рецидив холедохолитиаза.
• Ударно-волновая литотрипсия — разрушение камней, самый щадящий метод. Есть 2 вида операции. Контактный использует лазер, электрод или механическое устройство, инструмент-литотриптор добирается до конкремента через пищевод, желудок и 12-перстную кишку. Дистанционная литотрипсия — аппарат, генерирующий ударную волну. Контроль осуществляют с помощью УЗИ либо рентгеноскопии.

Диета

Лечение холедохолитиаза невозможно без изменения пагубных привычек в питании. Чтобы успокоить больные органы, пациенту назначают диету №5. Она приветствует дробное, частое питание, но запрещает:

• любые алкогольные напитки;
• жирное, мясо, рыбу, субпродукты;
• легкоусвояемые углеводы;
• копчености, колбасы, соления;
• магазинные соусы, маринады, острые приправы;
• животные жиры;
• грубую клетчатку;
• кислые фрукты, особенно неспелые;
• острые овощи — чеснок, лук, редис, редьку;
• кофе, чай, все газированные напитки;
• шпинат, щавель;
• шоколад.

В рационе должны быть растительные жиры, цельные крупы, постное мясо, нежирная речная рыба, кефир, кисломолочные напитки.

Увеличение количества выпиваемой жидкости до 2 литров, много овощей и фруктов — необходимые к выполнению правила.